challenges in the implementation of a complex antiretroviral prophylaxis regimen

Weltweit werden jährlich 370.000 Kinder mit HIV infiziert. Der größte Teil von ihnen lebt in Subsahara-Afrika, und sie werden meist von ihren Müttern während Schwangerschaft, Geburt oder Stillzeit angesteckt. In Tansania wurden im Juni 2008 die Leitlinien zur Prävention der HIV-Mutter-Kind-Übertragung (prevention of mother-to-child-transmission of HIV, PMTCT) von einer Nevirapin-Einmaldosis zur Geburt auf ein antiretrovirales Kombinationsregime umge-stellt. Mit Hilfe des Kombinationsregimes sollen Übertragungsraten gesenkt und Resistenzbildungen gegen Nevirapin vermindert werden. Wegen seiner Komplexität birgt dieses Regime allerdings die Gefahr, in infrastrukturell schwachen Regionen nicht optimal durchführbar zu sein. Insbesondere sind Herausforderungen bezüglich der Medikamentenadhärenz, komplexer Resistenzbildungen und toxischer Medikamentennebenwirkungen zu befürchten. Ziel dieser Ar-beit ist es, die Umsetzung des komplexen Medikamentenregimes zur PMTCT unter realen Be-dingungen in einer peripheren Region Tansanias zu evaluieren. Dafür wurde im Distrikt-Krankenhaus von Kyela an 184 HIV-positiven Schwangeren eine Beo-bachtungsstudie durchgeführt, die sich in mehrere Substudien untergliederte. In Substudie 1 wurde die Medikamentenadhärenz mit Hilfe eigenständig erstellter Fragebögen analysiert. Diese stellte sich insgesamt als schwach heraus: Nur ein Mutter-Kind-Paar erreichte ein Adhärenzni-veau von ≥95% für alle Phasen der Prophylaxeintervention. Ein frühes Gestationsalter bei Erst-vorstellung in der Schwangerschaftsvorsorge stellte einen Risikofaktor dar, in der Schwanger-schaft nicht mit einer Medikamenteneinnahme zu beginnen. Die HIV-Statusoffenbarung hinge-gen stand im Zusammenhang mit höheren vorgeburtlichen Adhärenzwerten. Substudie 2 unter- suchte das Auftreten von Resistenzen gegen die eingesetzten Medikamente. Dafür wurden Allel-spezifische Polymerasekettenreaktionen durchgeführt, mit denen für 40% der Mütter resistente Virusvarianten nachgewiesen werden konnten. Die Einnahme einer mehr als zehnwöchigen Mo-noprophylaxe mit Zidovudin (AZT) während der Schwangerschaft war mit einem erhöhten Auf-treten von AZT- Resistenzen zur Geburt assoziiert. Die in Substudie 3 beobachteten medikamen- teninduzierten Blutbildveränderungen waren transient und meist mild. Jedoch wiesen einige we-nige Kinder Fälle schwerer Hämatotoxizität auf. Insgesamt stellte die Umsetzung des komplexen Prophylaxeregimes in dieser infrastrukturell schwachen Region Tansanias eine große Herausforderung dar, sowohl für die betroffenen Frau-en, als auch für das Gesundheitspersonal. Zur Steigerung der vorgeburtlichen Adhärenz wären eine stärkere Unterstützung der betroffenen Frauen durch enge Vertrauenspersonen und eine intensivere Personalschulung wünschenswert. Um die Fälle der frühen Prophylaxeablehnung zu verringern, hat Tansania bereits einen früheren AZT-Prophylaxebeginn in der Schwangerschaft eingeführt. Die längere vorgeburtliche AZT-Einnahme erhöht jedoch die Gefahr von AZT-Resistenzbildungen. Um diesen vorzubeugen, erscheint der Einsatz einer Medikamentenkombination bereits zum Prophylaxebeginn sinnvoll. Gleichzeitig wäre die Einführung routine-mäßiger Blutbildkontrollen für AZT-haltige PMTCT-Interventionen erstrebenswert, um auftre-tende Fälle schwerer Hämatotoxizität nicht zu übersehen.Approximately 370,000 children are infected every year with the human immunodeficiency virus (HIV). Most of them are living in sub-Saharan Africa, where they are usually infected by their mothers during pregnancy, delivery or breastfeeding. In June 2008, Tanzania changed its guide-lines for the prevention of mother-to-child-transmission (PMTCT) of HIV to a combination medication regimen, in an effort to lower transmission rates and to curb the development of drug-resistance against the formerly recommended nevirapine single-dose. However, the feasi-bility of this new regimen in areas of limited resources is questionable due to concerns regarding adherence, the subsequent complex drug-resistance, and toxic side effects. This thesis aims to evaluate the implementation of the combination prophylaxis regimen under real-life conditions in rural Tanzania. In the Kyela District Hospital, 184 HIV-positive pregnant women were enrolled in this observa-tional study, which was further divided into several substudies. Substudy 1 analyzed adherence to the combination prophylaxis using standardized questionnaires. Ultimately, only one mother-child-pair could maintain at least 95% adherence throughout the prophylactic intervention. An early gestational stage at the first prenatal care visit was identified as a risk-factor for not starting pre-delivery prophylaxis, while HIV-status disclosure to a person of trust was related to higher adherence rates during the gestational period. The emergence of resistance against antiretroviral drugs was quantified in Substudy 2. Allele- specific polymerase chain reactions were used to de-tect resistant viral strains in 40% of the women. The prenatal intake of zidovudine (AZT) mono- prophylaxis for more than ten weeks was associated with increased emergence of AZT-resistance at the time of delivery. Substudy 3 monitored blood counts, showing mostly mild and transient changes for the mothers, while few children presented cases of severe haematological toxicity. Overall, the implementation of the combination prophylaxis regimen in rural Tanzania has shown to be a major challenge for the affected mothers, as well as for healthcare workers. Ad-herence rates could be drastically improved by enhancing the provision of social support to the affected women, as well as scaling up PMTCT training for staff. In an effort to minimize cases of rejection of prophylaxis, Tanzania has introduced an early prophylaxis start during pregnancy. Unfortunately, a prolonged AZT-intake during pregnancy increases the risk of AZT-resistance, so that the use of a drug combination early in the regimen would be advisable. At the same time, monitoring blood counts should be implemented as a constituent part of any PMTCT services using AZT-containing regimen in order not to oversee cases of severe haematological toxicity