A theory-based analysis on the example of overeating and smoking

Inhaltverzeichnis 1 Einleitung 1 2 Gesundheitliche und politische Bedeutsamkeit von Über- oder Fehlernährung und Tabakkonsum 10 2.1 Gesundheitliche Folgen von Über- oder Fehlernährung und Tabakkonsum 10 2.1.1 Definition von Gesundheit und Gesundheitsverhalten 10 2.1.2 Der Zusammenhang zwischen Übergewicht und Gesundheit 14 2.1.3 Epidemiologie des Übergewichts und der Adipositas 41 2.1.4 Kosten der Adipositas 53 2.1.5 Der Zusammenhang zwischen Rauchen und Gesundheit 58 2.1.6 Epidemiologie des Tabakkonsums 91 2.1.7 Kosten tabakbedingter Krankheiten 104 2.2 Politische Maßnahmen zur Bekämpfung von Übergewicht und Adipositas und zur Eindämmung des Tabakkonsums 108 2.2.1 Politische Maßnahmen zur Bekämpfung von Übergewicht und Adipositas 109 2.2.2 Politische Maßnahmen zur Eindämmung des Tabakkonsums 126 2.2.3 Gesundheitsschutz oder Schutz der persönlichen Freiheit? 149 3 Modelle zur Erklärung von Gesundheitsverhalten in Theorie und Empirie 155 3.1 Das Modell gesundheitlicher Überzeugungen (Health Belief Modell) von Rosenstock und Becker 156 3.2 Die Selbstwirksamkeitstheorie von Bandura 163 3.3 Die Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory) von Rogers 168 3.4 Die Theorie des überlegten Handelns und die Theorie des geplanten Verhaltens von Ajzen und Fishbein 172 3.4.1 Die Einstellungstheorie von Fishbein 172 3.4.2 Die Theorie des überlegten Handelns (TRA) von Ajzen und Fishbein 173 3.4.3 Die Theorie des geplanten Verhaltens (TPB) von Ajzen 179 3.5 Das Transtheoretische Modell (TTM) von Prochaska und DiClemente 188 3.6 Kritik an den Modellen des Gesundheitsverhaltens 192 3.7 Erklärungen aus der Sozialepidemiologie und der Soziologie 193 3.8 Theoretische Grundlage der Arbeit 203 4 Hypothesen 210 4.1 Die Verhaltensintention als abhängige Variable 210 4.2 Hintergrundvariablen 212 4.2.1 Der Einfluss des Geschlechts 212 4.2.2 Der Einfluss des Alters 221 4.2.3 Der Einfluss des sozialen Status 227 4.2.4 Der Einfluss des BMI einer Person 235 4.3 Einstellungen zum Verhalten 236 4.4 Subjektive Normen 239 4.5 Wahrgenommene Verhaltenskontrolle 241 5 Forschungsdesign 246 5.1 Vorliegende Daten zum Ess- und Rauchverhalten 246 5.2 Anforderungen an den Datensatz 247 5.3 Primärerhebung 250 5.3.1 Grundgesamtheit und Stichprobengröße 250 5.3.2 Erhebungsmethode und Erhebungsinstrument 250 5.3.3 Pretests 251 5.3.4 Stichprobenziehung 251 5.3.5 Feldphase 252 5.3.6 Besonderheiten der erhobenen Daten und Gewichtung 252 5.4 Fragebogen und Operationalisierung 253 5.4.1 Abhängige Variable Verhaltensabsicht 255 5.4.2 Erklärende Variablen 256 5.4.3 Soziodemographische Merkmale einer Person 260 6 Empirische Auswertungen 262 6.1 Überernährung und Intention zur Änderung des Essverhaltens 265 6.1.1 Verteilung von Übergewicht und Adipositas nach soziodemographischen Merkmalen 265 6.1.2 Body-Mass-Index, Übergewicht und Adipositas als abhängige Variablen 276 6.1.3 Bivariate Analysen der Intention zur Änderung des Essverhaltens 280 6.1.4 Erklärung der Intention zur Änderung des Essverhaltens 289 6.2 Rauchverhalten und Intention zum Rauchstopp 312 6.2.1 Verteilung des Rauchstatus nach soziodemographischen Merkmalen 312 6.2.2 Das Rauchverhalten als abhängige Variable 322 6.2.3 Bivariate Analysen der Intention zum Rauchstopp 324 6.2.4 Erklärung der Intention zum Rauchstopp 332 6.3 Exkurs Länderunterschiede 345 7 Fazit und Ausblick 359 8 Literaturverzeichnis 372 9 Anhang 412Übergewicht und Adipositas auf der einen und Rauchen auf der anderen Seite zählen zu den Hauptursachen heutiger Zivilisationskrankheiten in westlichen Industrienationen. Zwar sind die gesundheitlichen Risiken weithin bekannt, dennoch sind die Prävalenzraten für Übergewicht und Tabakkonsum in den letzten Jahren stark angestiegen und ein Ende dieses Trends ist nicht absehbar. Hiermit verbunden sind enorm hohe direkte und indirekte Kosten sowie eine wachsende soziale und gesundheitliche Ungleichheit in der Bevölkerung. Der Staat ist daher bemüht, das Gesundheitsverhalten seiner Bürger zu beeinflussen und so nachhaltig zu verbessern. Zwar weiß man aufgrund der Forschungslage, welche Bevölkerungsgruppen besonderen Präventionsbedarf haben, dennoch ist damit nicht die Frage geklärt, ob diese spezifischen Gruppen tatsächlich bereit sind ihr Verhalten zu ändern. Diese Arbeit lenkt den Blick daher nicht auf die Erklärung von Rauchverhalten und Übergewicht, sondern analysiert vielmehr, welche Determinanten die Intention einer Person beeinflussen, ihr Gesundheitsverhalten zu verändern. Grundlage dieser Analyse ist eine Erhebung von Primärdaten in Deutschland, Spanien, Polen und in der Türkei mit einer Fallzahl von 4000 Befragten. Mit den Ergebnissen können Präventionsmaßnahmen und politische Maßnahmen zielgruppenorientierter und maßgeschneiderter ausgerichtet werden. Kapitelübersicht: Kapitel 2 beschäftigt sich einerseits mit den gesundheitlichen Zusammenhängen des Übergewichts und des Tabakkonsums, andererseits mit den in diesem Bereich maßgeblichen politischen Maßnahmen, deren wissenschaftlichem Hintergrund sowie deren empirischer Wirksamkeit. Kapitel 3 stellt verschiedene Modelle und Theorien zur Erklärung und Vorhersage von Gesundheitsverhalten vor und diskutiert diese. Mithilfe eines theoretischen und empirischen Vergleichs der Modelle wird herausgearbeitet, welche Konstrukte zur adäquaten und umfassenden Erklärung von Gesundheitsverhalten unverzichtbar sind. Da die Theorie des geplanten Verhaltens von Ajzen all diese Vorgaben erfüllt, wurde sie als geeignete Theorie zur Beantwortung der vorliegenden Forschungsfragen ausgewählt. Daran anknüpfend wird in Kapitel 4 auf der Grundlage der ausgewählten Theorie ein Erklärungsmodell entwickelt, mit dem die Intention zur Änderung des Essverhaltens sowie die Intention zum Rauchstopp vorausgesagt werden kann. Die hierfür aufgestellten Hypothesen werden jeweils mit in diesem Bereich vorliegenden Forschungsergebnissen gestützt. Neben verschiedenen Hintergrundvariablen wie Alter, Bildung und Geschlecht werden auch Einstellungen zum Verhalten, subjektive Normen sowie die wahrgenommene Verhaltenskontrolle berücksichtigt. Kapitel 5 beschreibt den verwendeten Datensatz detailliert und diskutiert dessen Besonderheiten. Anschließend werden die einzelnen Einflussfaktoren zur Erklärung der Verhaltensintentionen operationalisiert, wobei auf Operationalisierungsvorgaben von Ajzen und Fishbein sowie relevante Forschungsergebnisse zurückgegriffen wird. Kapitel 6 stellt das empirische Kapitel dieser Arbeit dar. Zur Replikation der aktuellen Forschungslage wird zu Beginn überprüft, inwieweit die Ergebnisse zur Epidemiologie des Übergewichts bzw. der Adipositas und des Tabakkonsums mit denen aus anderen Studien übereinstimmen und wie man Übergewicht und Rauchverhalten einer Person erklären kann. Im Anschluss werden die zur Erklärung der Intention zur Änderung des Essverhaltens und der Intention zum Rauchstopp aufgestellten Hypothesen mittels verschiedener bivariater und multivariater Analysen überprüft und in einer Zusammenfassung der Ergebnisse bestätigt oder verworfen. In Kapitel 7 werden die Ergebnisse der empirischen Analyse nochmals reflektiert und es wird diskutiert, inwieweit das Erklärungsmodell die Forschungsfragen beantworten konnte. Außerdem wird herausgearbeitet, inwieweit die gewonnenen Erkenntnisse in der Prävention und weiteren Forschung gewinnbringend verarbeitet werden können. Ergebnisse: Unter den übergewichtigen Befragten äußern Frauen eher die Intention, in den nächsten drei Monaten weniger zu essen, als Männer. Zudem nimmt die Bereitschaft zur Verhaltensänderung mit zunehmendem Alter ab, während eine höhere Bildung diese tendenziell eher begünstigt. Je stärker ausgeprägt das Übergewicht einer Person ist, desto motivierter ist sie, zukünftig weniger zu essen. Weiter stärkt eine positive Einstellung die Intention zur Änderung des Essverhaltens. Übergewichtige Personen, die subjektiv wahrnehmen, dass für sie relevante Personen eine Verhaltensänderung erwarten, und die gewillt sind, sich entsprechend den Vorstellungen dieser Personen zu verhalten, äußern eher ihre Bereitschaft, weniger zu essen. Darüber hinaus fällt die Intention stärker aus, wenn eine starke Verhaltenskontrolle perzipiert wird. Bei adipösen Befragten fallen die multivariaten Ergebnisse weniger eindeutig aus, wobei auch die deutlich geringere Fallzahl zu beachten ist. Von den Hintergrundfaktoren hat lediglich das Geschlecht einen signifikanten Einfluss auf die Verhaltensintention – Frauen sind demnach eher bereit, zukünftig weniger zu essen, als Männer. Außerdem wirken sich die subjektiven Normen positiv auf die Motivation aus, das Essverhalten zu ändern. Die anderen unabhängigen Variablen verfehlen zwar die statistische Signifikanz, sie wirken jedoch in die erwartete Richtung. Generell sind adipöse Befragte eher zu einer Verhaltensänderung bereit als übergewichtige. Bei der Frage nach einem intendierten Rauchstopp begünstigt eine positive Einstellung die Motivation, das Rauchen aufzugeben. Zudem wirkt sich der perzipierte soziale Druck positiv auf die Bereitschaft zur Rauchaufgabe aus. Die Stärken der vorliegenden Studie liegen in der Verwendung eines sehr sparsamen und damit ökonomischen Modells, mit dem es dennoch möglich ist, soziale und sozialpsychische Determinanten des Gesundheitsverhaltens festzustellen. Anders als bei vielen anderen Studien, die die Theorie des geplanten Verhaltens als Grundlage zur Erklärung von Gesundheitsverhalten heranziehen, integriert das Modell auch soziodemographische Variablen, erweitert somit die Differenziertheit der Ergebnisse und liefert verlässlichere Erkenntnisse für Prävention und Gesundheitsförderung. Ein weiterer Vorteil liegt in der Repräsentativität des Datensatzes und seiner außergewöhnlich großen Fallzahl. Dies ist für TPB- testende Studien ungewöhnlich, umfassen diese doch in der Regel deutlich kleinere Stichproben – meist nur eine bestimmte, kleine Personengruppe – und sind nicht repräsentativ.Overweight or obesity and smoking are among the main causes of today's lifestyle diseases in Western industrialized nations. Although the health risks are well known, the prevalence rates for excessive weight and tobacco consumption have risen sharply in recent years, and this trend is not expected to change. Related to this are extremely high direct and indirect costs and increasing levels of inequality with regard to social and health-related issues within the population. The state is, therefore, attempting to influence the health behaviour of its citizens, and in so doing, bring about sustainable improvement. Although the results of current research indicate which population groups have a particular need for preventative measures, this does not clarify the issue of whether or not these specific groups are actually willing to change their behaviour. This dissertation, therefore, focuses not on a discussion of smoking and obesity, but rather analyses which determinants influence the intention of a person to change their health behaviour. The basis of this analysis is a survey of primary data from Germany, Spain, Poland and Turkey with a sample size of 4,000 respondents. The results can be used to orient and tailor preventative measures and policies to the target group. Overview of Chapters: Chapter 2 focuses firstly on the relationships of obesity and tobacco consumption to health issues, and secondly on the policies relevant to this field of study as well as their scientific basis and empirical validity. Chapter 3 presents and discusses various models and theories for explaining and predicting health behaviour. A theoretical and empirical comparison of the models is employed to work out which constructs are essential for an adequate and comprehensive explanation of health behaviour. Because Ajzen's Theory of Planned Behaviour meets all of these requirements, it was selected as a suitable theory for addressing the research topics under consideration. Following on from this, Chapter 4 develops an explanatory model based on the selected theory that is able to predict the intention to change eating habits as well as the intention to stop smoking. Each hypothesis established for this purpose is supported with current research findings in this field of study. Attitudes towards behaviour, subjective norms, and perceived behavioural control are considered in addition to several background variables such as age, education and gender. Chapter 5 contains a detailed description and discussion of the particularities of the data used. Subsequent to that, the individual factors explaining behavioural intentions are operationalized whereby the operationalization requirements of Ajzen and Fishbein and relevant research results are employed. Chapter 6 presents the empirical aspects of this study. For replication of the current research, there is an examination of the extent to which the epidemiological results for overweight or obesity and tobacco use are consistent with those from other studies and how the excessive weight and smoking behaviour of a person can be explained. Subsequently, the hypothesis established to explain the intentions to change one's eating behaviour or to stop smoking are tested by means of several bivariate and multivariate analyses and confirmed in a summary of the results or discarded. Chapter 7 re-examines the results of the empirical analysis and discusses the extent to which the explanatory model was able to answer the research questions. The extent to which the insights gained can be advantageously utilised for prevention and further research is also presented in detail. Results: Among the overweight respondents, women are more likely than men to express an intention to eat less in the next three months. In addition, the willingness to make behavioural changes decreases with age, whereas a higher level of education tends to encourage the intention. The more overweight a person is, the more motivated s/he is, to eat less in future. A positive attitude further reinforces the intention to change one's eating habits. Overweight people who subjectively perceive that people who are relevant to them expect a change in behaviour, and who are willing to behave according to the ideas of these people, express more willingness to eat less. Moreover, the stronger the perceived behavioural control, the stronger the intention to change one's eating habits. Among obese respondents, wherein a significantly lower number of cases is observed, the multivariate results are less conclusive. Of the background factors, only gender has a significant influence on behavioural intention; accordingly, women are more willing than men to eat less in future. Subjective norms also have a positive effect on the motivation to change eating behaviour. Although the other independent variables fall short of statistical significance, they do, nevertheless, exhibit effects in the expected direction. Obese respondents are generally more willing to change their behaviour than overweight respondents. As regards an intention stop smoking, a positive attitude promotes motivation. Perceived social pressure also has a positive effect on the willingness to quit smoking. The strengths of this study lie in the use of a very efficient and thus economic model, with which it is nevertheless possible to identify social and social psychological determinants of health behaviour. Unlike many other studies that use the Theory of Planned Behaviour as a basis for explaining health behaviour, the model also integrates socio-demographic variables, thus expanding the sophistication of the results and providing reliable evidence for prevention and for the promotion of health. Other advantages include the exceptionally large number of cases and the degree to which the data set is representative. This is unusual for TPB testing studies which generally include a much smaller sample, usually only a specific, small group of people, and are not representative