Clinical correlates of hints for minimal cerebral dysfunction

Das Konzept der Minimalen Cerebralen Dysfunktion (MCD) oder der Teilleistungsstörungen bietet ein Modell, welches der Symptomvielfalt und dem Ausprägungsgrad einzelner früh erworbener cerebraler Funktionsstörungen ohne ätiologische Zuordnung Rechnung trägt. Das Störungsmodell MCD wurde aus dem hirnorganischen Achsensyndrom entwickelt und orientiert sich an der Kategorie „organisches Psychosyndrom“. MCD beinhaltet Syndrome wie z.B. ADHS, welches das Vorhandensein von 3 Kernsymptomen fordert. Bei der MCD-Diagnostik spielen psychopathologische Befunde und anamnestische Risiko- und Bedingungsfaktoren eine Rolle. Die Merkmale einer MCD lassen sich auch dann nachweisen, wenn die Störung leicht oder subklinisch ausgeprägt ist und nicht zu Teilhabe- und Fähigkeitseinbussen bei der Lebensführung führt. Wechselnde äußere Belastungen und Anforderungen können eine Dekompensation herbeiführen, welche die Anpassungsleistung des Gesamtindividuums überfordert. Die Kernsymptome des organischen Psychosyndroms und reaktive psychische Prozesse können dann ein gemischtes psychosomatisches Symptomenbild formen. Dieses Störungsbild geht regelhaft mit einer hohen Komorbidität einher und imponiert zum großen Teil als Depression, Angsterkrankung, somatoforme Störung und Anpassungsstörung. Wegen der überdauernden aber instabilen Symptomatik bestehen klinisch Überschneidungen mit bipolaren Störungen, dem impulsiven Typ der emotional instabilen PKST oder der Borderline-Persönlichkeitsstörung. 1346 Patienten einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik wurden auf Merkmale einer MCD mittels eines Selbstbeurteilungsfragebogens (MCD-Skala) untersucht. 12,9% der Patienten erreichten hohe Werte auf dieser Skala und wurde mit einer Gruppe von Patienten, die niedrige Werte erzielten verglichen. 11,8% der Patienten fielen in diese Vergleichsgruppe. Patienten der MCD-Gruppe unterscheiden sich soziodemografisch und weisen ein deutlich stärkeres Maß an psychischer Belastung auf. 45,4% der MCD-Gruppe gegenüber 16,5% in der Vergleichsgruppe sind arbeitslos. Dabei unterscheidet sich der Berufsstatus quantitativ (34,5% Vollzeitarbeit in der MCD-Gruppe vs. 55,7% in der Vergleichsgruppe) und qualitativ (8,6% hochqualifizierte Tätigkeit in der MCD-Gruppe vs. 26.6%) signifikant. Die Vorbehandlung der MCD-Gruppe ist intensiver (83,3% vs. 54,2% mit nervenärztlicher Behandlung), der Zuweisungskontext fremdbestimmter (42,8% vs. 23,5% durch Rentenversicherer oder Krankenkassen) und es liegt doppelt so häufig ein Rentenwunsch vor (39,1% vs. 19,6%). Die Patienten der MCD-Gruppe weisen stärkere Probleme im Erwerbsleben auf, was sich in AU-bedingten Fehlzeiten (länger als 6 Monate 33,9% vs. 18,9%) und generell größerer Distanz zum Erwerbsleben (57,2% vs. 24,3% länger als 6 Monate ohne Erwerbsbetätigung) widerspiegelt. Lediglich 10% der MCD-Gruppe berichtet von einem unbelasteten Arbeitsverhältnis (vs. 31% in der Vergleichsgruppe). Trotz signifikant intensiverer Behandlung in Dauer (MCD-Gruppe 44,3 vs. 39,6 Tage), Diagnostik (4mal mehr cMRT, 6mal häufiger EEG) und Medikation resultiert ein schlechteres Behandlungsergebnis. Sowohl in der Selbsteinschätzung (MCD-Gruppe mit doppelt so hoher Anzahl von Belastungssymptomen im SCL-90R bei Beginn: PST-Wert 70 vs.36 und dann geringerer Verbesserung - 8 vs. 11 Items - am Reha-Ende: PST 62 vs. 25) als auch in der Beurteilung durch die Behandler (25,9% vs. 5,3% mit einem prognostizierten Leistungsvermögen von unter 3 Std. pro Tag). Es wird eine intensiver Anschlusstherapie empfohlen (78,5% vs. 53,8% für Richtlinien- Psychotherapie, zumeist Verhaltenstherapie). Patienten mit MCD weisen ähnlich hohe Belastungen auf, wie sie für das ADHS im Erwachsenenalter beschrieben ist. In Punkto Berufsfähigkeit stellt die MCD-Gruppe eine Hochrisikogruppe zur überdauernden Verfehlung von Lebens- und Teilhabezielen dar (Berufsausbildung, Berufsausübung, Erwerbsfähigkeit). Die Gruppe der MCD-Patienten stellt mit geschätzten 5000 Patienten allein in der psychosomatischen Rehabilitation (45.000 psychosomatischen Behandlungsfällen durch den Rentenversicherungsträger in der BRD pro Jahr) eine Herausforderung dar und es muss der Problematik auch sozioökonomisch immense Bedeutung beigemessen werden. Vor allem aber muss versucht werden, eine angemessene Behandlungsstrategie zu entwickeln, um einer reaktiven Überformung mit der Entwicklung schwerer Komorbiditäten entgegenzuwirken.The rate of diagnosed cases of ADHD in adulthood is far beyond the expected one. In adulthood psychiatry and psychosomatic, patients suffer from various "nervous" or neurotic diseases which are clinically often specified as addiction, depression, anxiety and personality-, eating-, or adjustment- disorders. An increasing body of research claims not only a high rate of these co-morbidities, but also other cerebral dysfunctions like emotional instability, irritability, tics, autism, cognitive deficits or neurological soft signs in ADHD. The pattern of these dysfunctions can be classically typed as psycho-organic whereas the degree of symptom-expression is rather minimal or subclinical. Minimal Cerebral Dysfunction (MCD) gives a concept which refers to the diversity of symptoms and the combination of certain cerebral performance deficits. The MCD concept includes ADHD, which is defined as early acquired syndrome of the 3 core symptoms: attention deficit, hyperactivity and impulsiveness. There is an overlap or co-morbidity to neuro-developmental, psychiatric and behavioural disorders. The transformation of ADHD-Symptoms, into adulthood is of relevant number but not consistent. The resulting disorder in adulthood is understood as mixture of ADHD-symptoms covered and added with neurotic components. The MCD-concept puts emphasis on the classical trias of organic psychosyndroms and mild cerebral dysfunctions which in summation could be an important risk factor for the development of mental disorders or life-goal under-achievement. This study focuses 4 Questions: How often do we find hints for MCD in an adult patient sample? Does a group of patients with high impact of these hints differ from a control group? Is there a significant clinical correlation to high dysfunctional levels? Does this have implications on outcome and therapeutic strategies? 1346 unselected adult patients (age from 19 to 77 years, 70%female, 30%male) from a psychosomatic inpatient unit were assessed with the MCD-self rating scale. The questionnaire consists of two parts, 16 and 20 items. The first part asks for problems in early childhood like development of speech, writing, calculation, motor control or social integration. The second part asks for present symptoms of classical trias: affective regulation/mood- and emotional control, cognition and orientation and neurophysiologic/vegetative irritability. 12,9% of all patient reached a score of 4 positive anamnestic items AND 11 or more psychopathologic items and were summed up into the MCD-group. As a control group we matched 11,8% of the patients, that showed none anamnestic item AND a maximum of 5 itmes in the psychopathology-part of the scale. The average age of the MCD-group was 47,9 years and 50,3 years in the Non-MCD group (p<0.05). The MCD-group showed highly significant (p<0,001) higher rates of problems at work, of joblessness, poorer education level and it was sent by specialists rather than by a general practitioner. The MCD-Group showed highly significant higher admission and discharge score in overall psychopathology as assessed with the SCL-90, they stayed longer as inpatients, received more diagnostic tests and had more often diagnoses like personality disorders, abuse or affective disorders. At dismission, the MCD cases were significantly less able to work, more often in need of further outpatient treatment and are 6fold more often suggested for retirement (30% vs 5%, p