Thrombolysis of acute ischemic stroke in patients with prior limitation of independece (premorbid score on the modified Rankin Scale >2)

Hintergrund: Intravenöse Thrombolyse mit Alteplase (rt-PA) innerhalb der ersten 4,5 Stunden ist bei ischämischen Schlaganfällen sicher und effektiv (1, 2). Ob dies auch auf Patienten mit vorbestehenden Einschränkungen der Selbstständigkeit zutrifft, ist Gegenstand der Diskussion (3, 4). Der Anteil dieser Patienten liegt in Schlaganfallregistern bei 12-21%, in Thrombolyseregistern ist er mit 2-9% geringer (3, 5-8). Einige Arbeiten haben vorbestehende Einschränkungen der Selbstständigkeit als definitiven Ausschlussgrund einer Lysetherapie identifiziert (9, 10). Obwohl keine Kontraindikation, so scheint die Indikation zur Thrombolyse bei diesen Patienten zurückhaltender gestellt zu werden (9, 11). Ziel dieser Arbeit ist es, den Einfluss vorbestehender Einschränkungen der Selbstständigkeit auf Sicherheit und Outcome der rt-PA Therapie des akuten Schlaganfalls zu untersuchen. Methoden: Die analysierten Daten stammen aus dem Thrombolyseregister des Campus Benjamin Franklin – Charité (CBF). Der Grad der vorbestehenden Einschränkungen der Selbstständigkeit wurde mittels der modifizierten Rankin Skala (prä-mRS) in 4 Gruppen eingeteilt: prä-mRS 0-2, 3, 4 und 5. Wir untersuchten den Zusammenhang zwischen prä-mRS und Sicherheit sowie Outcome mittels Regressionsanalyse (Referenz prä-mRS 0-2). Betrachtet wurden die Endpunkte 1.) symptomatische intrazerebrale Blutung (sICB), 2.) 7 -Tages-Mortalität, 3.) frühe neurologische Besserung und 4.) Wiedererlangen des ursprünglichen mRS. Im Zeitraum von 2008 bis 2013 erhielten 985 Patienten eine intravenöse rt-PA Therapie, davon 766 mit prä-mRS 0-2; 128 mit prä-mRS 3; 65 mit prä-mRS 4; 26 Patienten (prä-mRS 5 und unklarer prä-mRS) wurden nicht analysiert. Ergebnis: Es wurde für Patienten mit vorbestehenden Einschränkungen der Selbstständigkeit 1.) kein signifikanter Zusammenhang zu der Rate an sICB (p=0,277) gefunden. Die multivariaten Analyse zeigten 2.) einen signifikanten Zusammenhang zwischen vorbestehenden Einschränkungen der Selbstständigkeit (prä-mRS=4) und der Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 7 Tagen nach Ereignis zu versterben (ORadj=3,31; 95%CI=1,34-8,18). Sowie 3.) einen signifikanten Zusammenhang zwischen vorbestehenden Einschränkungen der Selbstständigkeit (prä-mRS=4) und geringerer Wahrscheinlichkeit auf eine frühe neurologische Besserung (ORadj=0,60; 95%CI=0,40-0,89). Weiterhin 4.) einen signifikanten Zusammenhang zwischen vorbestehenden 7 Einschränkungen der Selbstständigkeit (prä-mRS=3) und der Wahrscheinlichkeit, den ursprünglichen mRS wieder zu erreichen (ORadj=0,48; 95%CI=0,28-0,81). Schlussfolgerung: Die Therapie des akuten Schlaganfalls mit intravenösem rt-PA ist bei Patienten mit vorbestehenden Einschränkungen der Selbstständigkeit bezüglich der Hauptkomplikation sICB sicher. Eine vorbestehende Behinderung ist ein negativer Prädiktor, ein Effekt der Therapie ist trotzdem vorhanden. Das Ergebnis gibt keinen Anlass, Patienten von einer rt-PA Therapie auszuschließen. Auf Grund der hohen Effektgrößen sollten zukünftige Arbeiten zum ischämischen Schlaganfall für den prä-mRS adjustieren. Neue Therapieansätze wie die prähospitale Lyse oder die endovaskuläre Behandlung sollten den Grad der prämorbiden Einschränkungen bei der Beurteilung des funktionellen Ergebnisses berücksichtigen (12, 13).Background: Intravenous thrombolysis with Alteplase (rt-PA) for acute ischemic stroke is beneficial and safe if given within 4.5 hours of symptom onset (1, 2). Whether this is true for patients with pre-existing dependency is currently under debate (3, 4). In stroke registries 12-21% of all patients had a pre-existing dependency or received nursing (5-7). This number is lower in thrombolysis registries (2-9%) (3, 5, 8). Pre-existing dependency might be considered as a contraindication by many physicians, though it is not (9, 11). Aim of this work is to investigate the influence of premorbid dependency on safety and outcome of rt-PA therapy in acute stroke. Methods: We analyzed data from the thrombolysis registry at Campus Benjamin Franklin - Charité. Dependency and pre-existing dependency were determined according to modified Rankin Scale (mRS and pre-mRS). We formed 4 groups of pre-existing disabilities, pre-mRS 0-2, 3, 4 and 5 (14, 15). Logistic regression analysis was performed to test influence of pre-stroke mRS on safety and outcome (reference pre-mRS 0-2). We analyzed 1.) symptomatic intracranial hemorrhage (sICH), 2.) mortality within the first week, 3.) early neurological improvement, 4.) achievement of pre-mRS three months after stroke (lack of worsening). Between 2008 and 2013, 985 patients received intravenous 8 rt-PA at CBF. Distribution was: 766 patients pre-mRS=0-2; 128 patients pre-mRS=3; 65 patients pre-mRS=4. 26 patients (pre-mRS 5 and uncertain pre-mRS) were not analyzed. Results: Univariate analysis showed no significant association between pre-existing dependency and 1.) sICH (p=0,277). In multivariate regression preexisting dependency was indepently associated 2.) with 7-day- mortality for patients with pre-mRS 4 (ORadj=3,31; 95%CI=1,34-8,18), 3.) lack of early neurological improvement independent for patients with pre-mRS 3 (ORadj=0,60; 95%CI=0,40-0,89) and 4.) chance to regain pre-stroke mRS after 3 months for patients with pre-mRS 3 (ORadj=0,48; 95%CI=0,28-0,81). Conclusion: The therapy with intravenous rt-PA in patients with pre-existing dependency is, concerning the major side effect sICH, safe. Pre-existing dependency is a negative predictor. Never the less therapy does have an effect. These results give no reason to exclude patients from thrombolysis. Future studies should adjust for prestroke dependency. New therapy options like mobile thrombolysis and intra-aterial treatment should consider the impact of premorbid dependency when judging the functional outcome (12, 13)