Studio retrospettivo del tromboembolismo venoso nei pazienti affetti da neoplasia: prevenzione, diagnosi e decorso clinico

Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare il rischio trombotico ed emorragico associato ad un evento acuto di tromboembolismo venoso in particolare nei pazienti neoplastici. È stata inoltre analizzata la presenza di profilassi anticoagulante in ingresso, la terapia dell’evento acuto, la terapia in dimissione e il decorso clinico nel periodo successivo alla dimissione con lo scopo di valutare l’efficacia della terapia anticoagulante, la presenza di eventuali complicanze, o la comparsa di eventi tromboembolici recidivanti. Sono stati analizzati retrospettivamente tutti i pazienti ammessi nell’U.O. di Medicina D’urgenza Universitaria dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria Pisana (AOUP) tra il 1° ottobre 2017 e il 31 Luglio 2018, con diagnosi principale o secondaria di trombosi venosa profonda. E’ stato calcolato il rischio trombotico e il rischio emorragico utilizzando gli score attualmente a disposizione (IMPROVE-VTE, PADUA – VTE; e lo score IMPROVE-Bleed, rispettivamente). Nei pazienti neoplastici è stato calcolato anche il Khorana Score. Sono stati identificati 10 pazienti (53%) con un rischio trombotico elevato (score L’IMPROVE-VTE ≥ 4) di cui 9 neoplastici. In base al PADUA prediction score sono stati identificati 16 pazienti con rischio trombotico elevato (score ≥ 4), di cui 13 neoplastici. Il tasso di predittività riferito al PADUA score è particolarmente elevato, specialmente per quanto riguarda i pazienti neoplastici, in cui è stato riscontrato un rischio trombotico al di sopra del cut-off in 12 (86%) pazienti neoplastici su un totale di 14. Il rischio emorragico score IMPROVE – Bleed, ha identificato 4 pazienti con un rischio emorragico elevato (score ≥ 7), dei quali 2 (31%) affetti da neoplasia. Infine, per quanto riguarda il rischio trombotico nei pazienti neoplastici, il Khorana score ha riportato un rischio elevato (score ≥ 3) solo in 6 pazienti (42,8%) su 14. In 14 (68,4%) pazienti è stato misurato il valore del D-dimero al momento del ricovero; nei 4 pazienti non neoplastici il valore iniziale era maggiore al cut-off (> 0,3 mg/dl); mentre, dei 10 pazienti neoplastici in 8 si avevano un D-dimero superiore al cut-off (42,1%). Dei 10 (52,6%) pazienti, di cui 5 neoplastici, in cui è stato possibile misurare la variazione di livello di D-dimero, in 9 è stato riscontrato una diminuzione dei valori del D-dimero rispetto al valore riscontrato al momento del ricovero (∆ D-dimero). Solo in un paziente neoplastico, si è riscontrato un D-dimero in dimissione maggiore rispetto al valore rilevato al momento del ricovero. Una profilassi anticoagulante prima dell’evento acuto era stata eseguita solo in 8 pazienti su 19 (42,1%), di cui 7 neoplastici. In 7 pazienti la profilassi è stata effettuata con una eparina a basso peso molecolare (EBPM), mentre in un paziente neoplastico è stato utilizzato un anticoagulante diretto (DOAC). Durante il ricovero la terapia dell’evento acuto è stata eseguita con EBPM in 17 pazienti su 19 (89,4%), di cui 13 neoplastici; nell’altro paziente neoplastico è stata proseguita la terapia con DOAC durante il ricovero; 12 pazienti neoplastici (86%) sono stati dimessi con una terapia domiciliare con EBPM, mentre 2 (14%) con un DOACs. Nell’analisi dei successivi accessi ospedalieri dei pazienti non sono state riscontrate complicanze emorragiche dovute alla terapia, o recidive di eventi tromboembolici nei 5 pazienti non affetti da neoplasia. In 8 dei 5 pazienti con neoplasia (57,1%) non sono stati registrati altri ricoveri nel periodo successivo alla dimissione. In 3 pazienti (21,4 %) sono stati necessari altri ricoveri per trattamenti o complicanze relative alla neoplasia. In 2 pazienti (14,2 %), entrambi dimessi con un EBPM a dosaggio terapeutico, si è sviluppata una recidiva nei 3 mesi successivi all'evento tromboembolico primario; in un caso, si è resa necessaria l’infusione di fattori della coagulazione in seguito alla comparsa di complicanze di tipo emorragico. Infine, in un caso trattato con DOACs è stata riscontrata un’anemia post-emorragica dopo pochi giorni dalla dimissione. I pazienti oncologi sono ad un elevato numero di fattori di rischio permanenti (neoplasia attiva), ma soprattutto transitori (infezioni, CVC, chirurgia, chemioterapia ecc.), che spesso possono indurre in breve tempo un incremento repentino del rischio trombotico ed emorragico. I risultati di questa tesi confermano la necessità di migliorare le strategie di identificazione dei pazienti oncologici ad elevato rischio tromboembolico e, quindi, creare nuovi risk score che tengano conto dei fattori di rischio cancro – specifici, in modo da impostare un’adeguata terapia profilattica che possa portare ad una riduzione dell’incidenza degli eventi tromboembolici, apportando dei benefici effettivi sulla sopravvivenza e sulla qualità della vita dei pazienti oncologici