Complicanze Linfatiche in Chirurgia Digestiva: dal caso clinico alle indicazioni diagnostiche e terapeutiche

Le lesioni del condotto toracico possono derivare da diverse cause di tipo iatrogeno o di altra natura ostruttiva. Per quanto riguarda le cause chirurgiche, la lesione del dotto toracico è una complicanza rara di esofagectomia. L'incidenza riportata dopo questo tipo di chirurgia varia tra lo 0,6% e il 9%. La morbilità di tipo linfatico non è molto frequente ma complica e ritarda l’inizio di una eventuale terapia adiuvante, comporta un aumento della durata dell’ospedalizzazione, delle spese sanitarie legate al ricovero del paziente e all’utilizzo dei presidi diagnostici necessari. Possono inoltre venirsi a verificare complicanze di tipo settico, immunologico, metabolico ecc, rischiando di compromettere il risultato dell’intervento stesso. Le perdite chilose richiedono un intervento precoce, per questo motivo la diagnostica svolge un ruolo importante. Linfangio-CT è il principale indagine diagnostica in grado di fornire le informazioni topografiche necessarie sul sito della perdita chiloso permettendo di eseguire approcci chirurgici e interventistici che dovrebbe essere riservati solo per i casi refrattari al trattamento conservativo. Questo genere di disturbi viene inizialmente trattato con metodiche non operative: la combinazione di TPN, olio MCT e octreotide permette di ottenere la risoluzione della maggior parte dei casi. Questi metodi conservativi consentono al paziente di raggiungere un buon equilibrio metabolico e una adeguata competenza immunologica. Per i casi non responsivi, la laparoscopia e la toracoscopia possono essere utilizzate per trattare la malattia. Il trattamento chirurgico consiste nel detergere l'area, rimuovere il tessuto fibrotico e chiudere la sede di perdita. Il gel piastrinico e la colla di fibrina (che è preferito in pazienti con anamnesi tumorale) favoriscono la corretta guarigione dei tessuti, evitando complicanze linfatiche e di riducendo il periodo di persistenza del drenaggio chirurgico. Se la patologia recidiva, nonostante il trattamento chirurgico, è possibile utilizzare lo shunt peritoneo-venoso o eseguire una pleurodesi, (nei casi di chilotorace). Nell’ottica di voler prevenire questo tipo di complicanze, le possibilità più comunemente attuabili nell’ambito di tali tipi di chirurgia sono l’individuazione di pazienti a rischio, che si basa essenzialmente su dati anamnestici e clinici. I pazienti a rischio sono pazienti affetti da obesità, diabete, patologie autoimmunitarie e pazienti che presentano una anamnesi positiva o esame obiettivo positivo per patologia circolatoria linfatica. In queste categorie di pazienti a rischio, si consiglia l’utilizzo combinato del pasto grasso sec. Servelle e del Blue Patent iniettato in sede sottoinguinale bilaterale. Queste procedure preventive, consentono di individuare durante l’intervento le strutture linfatiche e chilose, permettendone la preservazione o facilitandone la chiusura, in caso di lesione accidentale. Per la chiusura di tali strutture, è consigliabile infine utilizzare lacci in materiale non riassorbibile o clips metalliche invece che il coagulatore bipolare o gli ultimi devices sigillanti, più comunemente in uso, in quanto l’eventuale caduta dell’escara da questi prodotta, può accompagnarsi ad una complicanza tardiva