Analysis of minor incidents in the operation of nuclear power plants: a case study on the use of procedures in organizations dealing with hazardous technologies

As organizações que lidam com tecnologias perigosas possuem sistemas de gestão de risco que visam controlar a ocorrência e a evolução de acidentes e melhorar sua segurança. Estes sistemas têm sido baseados em aspectos físicos, como barreiras de proteção, equipamentos e sistemas, que visam impedir a ocorrência e propagação dos acidentes, e em aspectos humanos, como a utilização de normas e procedimentos. Neste artigo, analisamos o uso de diversos tipos de procedimentos por operadores de salas de controle de usinas nucleares. A metodologia utilizada foi a análise do trabalho dos operadores durante microincidentes ocorridos na operação normal, parada e partida de uma usina nuclear, além de treinamento em simulador. A pesquisa demonstra que a flexibilização de procedimentos ocorre rotineiramente e que as estratégias cognitivas dos operadores podem ser explicadas a partir das restrições técnicas, organizacionais e culturais do ambiente de trabalho. Nossos resultados indicam que os requisitos de competência necessários para os operadores de usinas nucleares vão muito além de uma adequada formação técnica e da capacidade de seguir instruções escritas.Organizations that work with hazardous materials, such as nuclear power plants, offshore installations, and chemical and petrochemical plants, have risk management systems involving accident control and mitigation to ensure the safety of their facilities. These systems are based on physical devices, such as protective barriers, equipment and systems aimed at preventing the occurrence and propagation of accidents, and on human aspects such as regulations and procedures. This paper analyzes the use of a variety of procedures by nuclear power plant control room operators. The methodology consisted of analyzing the work of control room operators during the normal operations, shutdown, and startup of a nuclear power plant, and in full scale simulator training. This survey revealed that routine noncompliance to procedures was considered normal according to the operating rationale, which is based on technical, organizational and cultural factors. These findings indicate that the competencies nuclear power plant operators must possess far exceed proper technical training and the ability to follow written instructions