Hiperreflexia autonómica en embarazada tetrapléjica: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As complicações da gestante com lesão medular incluem infecções urinárias, calculose renal, anemia, úlceras de decúbito, espasmos musculares, sepsis, hiperatividade uterina e a hiperreflexia autonômica. Durante a anestesia a hiperreflexia autonômica é a complicação mais importante, que deve ser, antes de tudo, prevenida. Ela é freqüentemente desenvolvida em pacientes com transecção medular ao nível da quinta à sétima vértebra torácica, ou acima. Nosso relato tem com objetivo apresentar um caso de gestante tetraplégica, com lesão ao nível da sexta vértebra cervical, que se submeteu à operação cesariana sob anestesia peridural contínua com bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, associada ao fentanil. RELATO DO CASO: Paciente tetraplégica, primigesta à termo, idade gestacional de 39 semanas, branca, 22 anos, 63 kg, 168 cm de altura, estado físico ASA II, internada para ser submetida a cesariana eletiva. Relatava trauma raquimedular ao nível de C6 há 3 anos. Após hidratação prévia com 1500 ml de solução fisiológica, procedeu-se à anestesia peridural com punção mediana no espaço L3-L4 com a paciente em decúbito lateral, agulha Tuohy descartável calibre 17G e sem botão anestésico prévio. Imediatamente após a introdução da agulha, observou-se contração da musculatura paravertebral adjacente, aumento da pressão arterial (PA = 158 x 72 mmHg) e aumento da freqüência cardíaca (FC = 90 bpm). No entanto, a paciente não relatava dor. Retirou-se agulha e fez-se o botão anestésico, dando-se seqüência ao bloqueio peridural, com injeção de 20 ml de bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor associados a 100 µg de fentanil espinhal e passagem de cateter peridural em sentido cefálico (3 a 4 cm). A cirurgia transcorreu sem intercorrências, não havendo necessidade de complementação do bloqueio em nenhum momento. Houve dois episódios de hipotensão arterial nas primeiras 24 horas do pós-operatório, tratados com infusão de solução de Ringer com lactato. O cateter peridural foi mantido por 48 horas. A alta hospitalar ocorreu após três dias de internação. CONCLUSÕES: Para gestantes paraplégicas ou tetraplégicas a anestesia peridural contínua com baixa concentração de anestésico local sem vasoconstritor associado ao fentanil é uma boa indicação para condução do parto normal instrumentado ou não, como o parto cesariano, a fim de evitar a hiperreflexia autonômica. Deve-se dar importância também à permanência do cateter peridural no pós-operatório por pelo menos 24 horas após o parto, com a intenção de bloquear a aferência simpática, caso venha desencadear alguma crise.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Complications of pregnant patients with medullary injury include urinary infection, renal stones, anemia, decubitus ulcers, muscle spasms, sepsis, uterine hyperactivity and autonomic hyperreflexia. Autonomic hyperreflexia is the most severe anesthetic complication and should, before all, be prevented. It is often developed in patients with medullary transection at the level of the 5th to 7th thoracic vertebra or above. This report aims at presenting a case of tetraplegic pregnant patient with injury at the level of the 6th cervical vertebra, submitted to Cesarean section under continuous epidural anesthesia with 0.25% bupivacaine without vasoconstrictor associated to fentanyl. CASE REPORT: Caucasian, tetraplegic primiparous term patient, 39 weeks of gestational age, 22 years old, 63 kg, 168 cm, physical status ASA II, admitted for elective Cesarean section. Patient reported spinomedullary trauma at C6, three years ago. After previous hydration with 1500 ml saline, epidural anesthesia was induced with medial puncture at L3-L4 interspace with the patient in the lateral position, disposable 17G Tuohy needle and without previous local infiltration anesthesia. Immediately after needle insertion, there was adjacent paravertebral muscles contraction, blood pressure increase (BP = 158 x 72 mmHg) and heart rate increase (HR = 90 bpm). Patient, however, did not refer pain. Needle was removed and local anesthesia was induced. Epidural block proceeded with 20 ml of 0.25% bupivacaine without vasoconstrictor associated to 100 µg spinal fentanyl and epidural catheter insertion in the cephalad direction (3 to 4 cm). Surgery went on without intercurrences with no need for blockade complementation. There were two arterial hypotension episodes in the first 24 postoperative hours, which were treated with lactated Ringer’s solution. Epidural catheter was maintained for 48 hours. Patient was discharged three days after. CONCLUSIONS: For paraplegic or tetraplegic pregnant patients, continuous epidural anesthesia with low local anesthetic concentration without vasoconstrictor and associated to fentanyl is a good indication for instrumented or not vaginal delivery, and Cesarean sections to prevent autonomic hyperreflexia. It is also important that the epidural catheter remains for at least 24 hours after delivery to block sympathetic afference in case a crisis is triggered.JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En las complicaciones de la embarazada con una lesión medular se incluyen infecciones urinarias, calculosis renal, anemia, úlceras de decúbito, espasmos musculares, sepsis, hiperactividad uterina y la hiperreflexia autonómica. Durante la anestesia la hiperreflexia autonómica es la complicación más importante, que debe ser, antes de todo, prevenida. Ella es frecuentemente desarrollada en pacientes con transección medular al nivel de la quinta a la séptima vértebra torácica, o encima. Nuestro relato tiene como objetivo presentar un caso de embarazada tetrapléjica, con lesión al nivel de la sexta vértebra cervical, que se sometió a operación cesariana bajo anestesia peridural continua con bupivacaína a 0,25% sin vasoconstrictor, asociada al fentamil. RELATO DE CASO: Paciente tetrapléjica, primigesta a termino, edad gestacional de 39 semanas, blanca, 22 años, 63 kg, 168 cm de altura, estado físico ASA II, internada para ser sometida a cesariana electiva. Relataba trauma raquimedular al nivel de C6 hace 3 años. Después de hidratación previa con 1500 ml de solución fisiológica, siguió anestesia peridural con punción mediana en el espacio L3-L4 con la paciente en decúbito lateral, aguja Tuohy desechable calibre 17G y sin botón anestésico previo. Inmediatamente después de la introducción de la aguja, se observó contracción de la musculatura paravertebral adyacente, aumento de la presión arterial (PA = 158 x 72 mmHg) y aumento de la frecuencia cardíaca (FC = 90 bpm). No obstante, la paciente no relataba dolor. Se retiró la aguja y se hizo botón anestésico, dándose secuencia al bloqueo peridural, con inyección de 20 ml de bupivacaína a 0,25% sin vasoconstrictor asociados a 100 µg de fentamil espinal y pasaje de catéter peridural en sentido cefálico (3 a 4 cm). La cirugía transcurrió sin interocurrencias, no habiendo necesidad de complementación de bloqueo en ningún momento. Hubo dos episodios de hipotensión arterial en las primeras 24 horas del pos-operatorio, tratados con infusión de solución de Ringer con lactato. El catéter peridural fue mantenido por 48 horas. El alta hospitalar ocurrió después de tres días de internación. CONCLUSIONES: Para embarazadas parapléjicas o tetrapléjicas, la anestesia peridural continua con baja concentración de anestésico local sin vasoconstrictor asociado al fentamil, es una buena indicación para la conducción del parto normal instrumentado o no, como el parto cesariano, con la finalidad de evitar la hiperreflexia autonómica. También se debe dar importancia a la permanencia del catéter peridural en el pos-operatorio por lo menos 24 horas después del parto, con la intención de bloquear la aferencia simpática, en el caso de que pueda suceder alguna crisis