Analiza događaja u tragičnom slučaju smrtnog stradavanja dvoje radnika tvrtke Portun Ferrum d.o.o.

Neobjašnjiv je početak niza događaja koji su doveli do tragičnih posljedica, no sasvim je jasno kako su se i zašto dvojica radnika spustila u garderobu u podrumu zgrade. Presvući se prije odlaska kućama. No vrlo brzo gube svijest i umiru. Nakon ovakvog razvoja događaja, uz policiju i vatrogasce, na mjesto događaja vrlo brzo je stigao djelatnik Gradske plinare koji je detektirao vrlo niske koncentracije kisika na samom ulazu u podrumsku prostoriju, dok su vrijednosti ugljikovog monoksida i metana bilo normalne. Daljnje postupanje temeljilo se na povremenim mjerenjima koncentracije kisika u pojedinim oborinskim šahtovima u neposrednoj blizini objekta. Poziv upućen pripravnosti toksikološke službe uslijedio je iza 17:00 sati, a dolazak toksikologa na mjesto nesreće oko 18:00 sati kad je preuzeta odgovornost za daljnje postupanje. Nažalost, kako sustav za ovakve neočekivane događaje nije bio spreman, a organizacija vođenja intervencije u početnoj fazi bila je izrazito loša, uzorkovanje zraka s ciljem mjerenja koncentracije ugljikovog dioksida i detektiranja eventualno nekakvog trećeg plina obavljeno je tek u kasnim večernjim satima, što zbog uključene prisilne ventilacije i provjetravanja podrumskih prostora više nije imalo smisla. Razrješavanje ovog slučaja vrlo vjerojatno, iz navedenih razloga, nikada neće biti moguće. Međutim, iz ovog događaja vrijedno je izvući pouku i popraviti propuste u sustavu organizacije vođenja intervencije kako bi se spriječile tragične posljedica u slučaju ovakvih ili sličnih nesreća.The series of events which led up to these tragic consequences are unexplainable, but it is clear that two employees entered their wardrobe located in the basement of the building. They went to change before going home from their shift. Soon they lost consciousness and died. On the scene, under the management of the fire and police departments, employees of Zagreb's gas company detected only very low concentrations of oxygen at the basement entrance, while concentrations of carbon monoxide and methane were within normal limits. A call was made to the preparedness service of the Croatian Institute of Toxicology and Anti-doping around 17:00. Toxicologists were at the scene around 18:00, and took responsibility for further actions. Unfortunately, as systems for such unexpected events were not ready, and the organization of the intervention in early phases was poor, air sampling with the intent of measuring concentrations of carbon monoxide and detecting a possible third gas was done hours after the incident. Due to the compulsory ventilation of the basement area prior to the sampling, the analysis itself actually had no purpose.Solving this case, given the above mentioned reasons, probably will never be possible. Nevertheless, it is necessary to learn lessons from cases like these and amend errors and oversights in organization systems, as to keep similar accidents from happening in the future