Diseño de un modelo de automatización para el proceso de indemnizaciones de siniestros de seguros de salud en la industria aseguradora colombiana

El propósito de este trabajo es el diseño de un modelo que permita la automatización del proceso de indemnizaciones de salud para la industria aseguradora en Colombia. Para conseguir el objetivo principal, se realizó una investigación de las mejores prácticas de este proceso en la industria, se caracterizaron las diferentes alternativas de tecnología de automatización para este proceso cuyo resultado fue que las tecnologías de Business Process Management y de Robotic Process Automation eran los ideales para automatizar el proceso de indemnizaciones de salud. Luego de conocer las mejores prácticas en la industria y las tecnologías ideales para la implementación, el modelo fue diseñado teniendo en cuenta desde el proceso to-be, las interacciones tecnológicas, las funcionalidades requeridas de los sistemas que apoyan la automatización hasta los requerimientos necesarios para la implementación, para posteriormente implementar el modelo diseñado en una prueba piloto en el subproceso de reembolsos a asegurados de salud en una empresa aseguradora Colombiana. El modelo logró automatizar el 54% de los casos, reduciendo la necesidad de analistas para el desarrollo del proceso pasando de 5 a 1, también redujo la necesidad de médicos en el proceso pasando de 3 a 1, y se logró eliminar el represamiento de solicitudes. Finalmente se realizó el análisis de viabilidad financiera a 3 años tanto de la implementación de la prueba piloto como de la implementación del modelo de indemnizaciones. La evaluación financiera indica que el beneficio neto de la implementación es de 591 millones para la implementación de la prueba piloto, y de 2154 millones de pesos para la implementación del modelo completo de indemnizaciones.The purpose of this work is the design of a model that allows automation of the process of health claims for the insurance industry in Colombia. To achieve the main objective, a research was done on the best practices of this process in the industry, characterized the various automation technology alternatives for this process whose result was the technologies of Business Process Management and Automation of Robotic Processes were the ideals to automate the health claim process. After knowing the best practices in the industry and the ideal technologies for the implementation, the model was designed taking into account from the process to be, the technological interactions, the required functionalities of the systems that support the automation until the necessary requirements for the implementation, to implement the model designed in a test post in the subprocess of reimbursements and health insured in a Colombian insured company. The model achieved 54% of cases, reducing the need for analysts to develop the process from 5 to 1, also reduced the need for doctors in the process from 3 to 1, and was able to eliminate the claim claim. Finally, the 3-year financial feasibility analysis was performed both for the pilot pilot implementation and for the implementation of the compensation model. The financial evaluation indicates that the benefit of the implementation is 591 million for the implementation of the experimental pilot and 2154 million pesos for the implementation of the full compensation model