Improving the safety of Seveso-establishments in Finland by developing the accident investigation process

Onnettomuuksista oppimista ei ole tapahtunut vaarallisten kemikaalien käsittelyssä ja varastoinnissa toivotulla tavalla. On myös havaittu, että onnettomuustutkinnassa on mahdollista tehostaa ja monipuolistaa onnettomuustutkintamenetelmien hyödyntämistä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on Seveso-laitosten turvallisuuden parantaminen ja onnettomuuksien ennaltaehkäisy Suomessa kehittämällä Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) onnettomuustutkinnan vaikuttavuutta ja hyödynnettävyyttä. Työn tavoitteena on: 1) tunnistaa kehittämiskohteet Tukesin onnettomuustutkintaprosessissa, jotta voidaan tehostaa onnettomuuksista oppimista sekä 2) tunnistaa onnettomuustutkintamenetelmät, joita Tukes voi hyödyntää Seveso-onnettomuuksien tutkintaprosessin eri vaiheissa. Tutkimuksessa verrataan Seveso-onnettomuuksien viranomaisomaistutkintaa muiden turvallisuuskriittisissä organisaatioissa tutkintaa tekevien käytäntöihin. Hyvien käytäntöjen luettelo ja arviot menetelmistä ovat Seveso-viranomaisia laajemmin hyödynnettävissä onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaan. Aineistoa kerättiin Euroopan Seveso-viranomaisille ja muille suuronnettomuuksien tutkintaa tekeville organisaatioille suunnatuilla kyselyillä ja haastatteluilla. Lisäksi Tukesissa järjestettiin työpaja onnettomuustutkinnan hyvistä käytännöistä ja testattiin erilaisia onnettomuustutkintamenetelmiä. Ilman monialaista osaamista tutkinta voi jäädä liian suppeaksi ja pinnalliseksi. Seveso-onnettomuuksien tutkinta ei ole minkään organisaation ainoa tehtävä, joten vaikeutena on varmistaa riittävä asiantuntemus tutkinnan tekemisestä ja erilaisista onnettomuustutkintamenetelmistä. Onnettomuuksien tutkinnassa ei edelleenkään aina hyödynnetä onnettomuustutkintamenetelmiä järjestelmällisesti; etenkin Seveso-onnettomuuksien tutkintaa tekevillä on paljon opittavaa muilta turvallisuuskriittisissä kohteissa tutkintaa tekeviltä organisaatioilta. Menetelmien hyödyt on tunnistettu, mutta niiden käytöstä ei koeta olevan riittävästi osaamista. Tunnetuimpia ja käytetyimpiä menetelmiä ovat perinteiseen turvallisuusajatteluun perustuvat menetelmät. Keskeisimmät menetelmät, joista Tukesin Seveso-tutkinnassa olisi hyötyä, ovat tämän tutkimuksen perusteella STEP ja AcciMap sekä yleisellä tasolla soveltaen turvallisuuskulttuuria tarkasteleva DISC-malli. Teknisten syiden tarkastelussa palokolmio on Seveso-tutkinnoissa keskeinen sekä hypoteesitestaus. Parhaiten onnettomuuden syntyyn tai seurauksiin vaikuttaneita onnistumisia voidaan arvioida suojausanalyysillä sekä AcciMap:lla, DISC-mallilla ja ESReDA Cube:lla. Onnettomuuksista oppimisen lisäksi tulee oppia myös toiminnasta tutkintaprosessin eri vaiheissa. Onnettomuuksista ja onnettomuustutkinnasta oppimisen kehittämisessä suositellaan yhteistyön tiivistämistä niin Tukesin sisällä kuin muiden tutkintaa tekevien organisaatioiden kanssa