A importância da vulnerabilidade ao stress no desencadear de doença física e mental perante circunstâncias de vida adversas

Tese de doutoramento em Ciências Biomédicas (Psicologia da Saúde) apresentada à Faculdade de Medicina de CoimbraA relação entre as variáveis associadas ao stress (optamos por “stress”, uma vez que, à semelhança de “stresse”, consta no Grande Dicionário de Língua Portuguesa, Porto Editora, Lda., 2004) e as alterações no bem-estar e estado de saúde dos indivíduos tem sido estudada ao longo de varias décadas. A investigação sobre o stress, inicialmente de orientação fisiológica (estudos de Selye e seus seguidores), atravessa várias etapas de entre as quais destacamos as pesquisas de Lazarus e seus colaboradores sobre a transacção que se estabelece entre o indivíduo e o meio ambiente. Na sequência destes estudos emerge a necessidade de se distinguir entre “acontecimentos de vida” e “factores de vulnerabilidade”. Recentemente, os estudos sobre a importância dos traumas precoces na vulnerabilidade ao stress criam um novo elo de ligação entre estes dois conceitos, aproximando-os ainda mais. Gradualmente tem ocorrido uma descentração dos acontecimentos de vida para as medidas de vulnerabilidade enquanto indicadores de uma maior ou menor probabilidade do indivíduo ficar doente. Na última década, a investigação tem trazido uma maior compreensão sobre a relação entre os sistemas psicológicos, neuroendócrinos e imunológicos. No entanto, os factores psicossociais não perderam a sua importância na etiologia da doença. Bergh, Baigi, Fridlund e Marklund (2006) referem que os acontecimentos de vida indutores de stress têm sido bem documentados como factores relacionados com a morbilidade e mortalidade. Muitos acontecimentos de vida, negativos ou positivos, aumentam o risco de ficar doente e a progressão da doença. O apoio social parece proteger o indivíduo dos efeitos negativos do stress, e um apoio fraco parece estar relacionado com o aumento da morbilidade e mortalidade. Paralelamente ao papel do stress na psicopatologia e na doença física, alguns investigadores têm salientado o papel adaptativo da resposta de stress. O stress é benéfico, desde que não em excesso. Os custos para o indivíduo podem ser demasiado elevados quando o stress é muito frequente ou mal gerido. Os conceitos de “alostase” e “carga alostática” trouxeram um importante contributo na compreensão desta perspectiva. A alostase corresponde ao processo adaptativo que mantém a estabilidade através da mudança e a carga alostática significa o desgaste cumulativo e a ruptura. É sabido que, dependendo do meio, alguns indivíduos são mais vulneráveis do que outros à relação stress—doença. Isto implica que determinadas condições ambientais podem, diferencialmente, afectar as cargas alostáticas em diferentes indivíduos (Korte, Koolhaas, Wingfield & McEwen, 2005). Variados foram os motivos que nos levaram a optar por este tema. Motivos associados ao nosso percurso pessoal/profissional, motivos de ordem cientifica e de interesse comunitário. Ao longo do nosso percurso académico e profissional sempre nos fascinou a relação entre as vivências emocionais do indivíduo e a sua tradução em termos fisiológicos. Desde o final dos anos 80, desenvolvemos a nossa actividade clínica não só na área da psiquiatria, como também da diabetologia e oncologia, entre outras. Desde cedo, constatamos as fortes ligações existentes entre o estado emocional do indivíduo e a sua saúde física e mental. As investigações realizadas em diferentes etapas do nosso percurso tiveram como denominador comum o estudo da interface entre o psicológico e o biológico. Na área da dor crónica realizámos o primeiro trabalho, ainda durante a licenciatura. Posteriormente, tivemos oportunidade de colaborar na Consulta de Doentes em Risco e na Consulta de Stress dos Hospitais da Universidade de Coimbra, o que nos permitiu conjugar a actividade clínica e de investigação, particularmente no trabalho desenvolvido com doentes crónicos (essencialmente oncológicos e seropositivos). Durante o mestrado emerge uma nova área de interesse, a cronobiologia, ou de um modo mais lato, as cronociências, área na qual desenvolvemos a nossa dissertação. As cronociências fornecem uma perspectiva integradora dos factores biológicos, ambientais e psicológicos. No Hospital Infante D. Pedro (então Hospital Distrital de Aveiro), o trabalho com crianças, jovens e adultos diabéticos constitui um importante contributo para o interesse das repercussões do stress no estado de saúde do indivíduo. Da mesma forma, a experiência no Centro Regional de Oncologia do Centro—IPO alertou-nos para a importância de vivências indutoras de stress na adesão ao tratamento e no processo de recuperação da doença. Em síntese, ao longo do nosso percurso académico e profissional a prática clínica e a actividade de investigação completaram-se e enriqueceram-se mutuamente. Desde sempre, esteve presente o interesse pelo estudo dos factores integradores das componentes biológicas e psicológicas, assim como pela importância do papel das variáveis individuais enquanto importantes mediadoras do impacto das circunstancias de vida adversas no estado de stress e subsequentes alterações no estado de saúde e bem-estar do indivíduo. Do ponto de vista científico, fundamentaremos de modo detalhado a nossa opção ao longo da primeira parte deste trabalho, porém, gostaríamos de mencionar que apesar do estudo do stress e suas relações com a doença não constituir uma área nova de investigação, continua actual, na medida em que são muitas as questões que continuam sem resposta e novas questões têm surgido. Não temos dúvidas que continuam portas por abrir, hipóteses por testar nesta área tão complexa e de convergência de conhecimentos, desde a fisiologia, fisiopatologia e imunologia, até à etologia, ciências sociais e psicologia. Como refere Vaz Serra (1999) e uma área de investigação que, do ponto de vista científico, se tem tornado extremamente fecunda e que ajuda a compreender a fronteira entre o normal e o patológico, a interligação entre o biológico, o psicológico e o social. O stress é evidente em todos os domínios da vida contemporânea, desde o trabalho, a família, até aos tempos livres. Ter que se lidar com divergências nestas áreas, no dia-a-dia, leva a que algumas pessoas fiquem sujeitas a situações de stress prolongado, com um impacto substancial na saúde e na qualidade de vida. Como o stress afecta todo e qualquer ser humano e acontece todos os dias, revela-se essencial que identifiquemos as suas causas e compreendamos os mecanismos subjacentes aos seus efeitos no estado de saúde dos indivíduos. Isto é, saibamos identificar os factores que tornam determinados indivíduos mais resistentes ou mais vulneráveis ao stress. O conhecimento prévio de que alguns indivíduos poderão ser mais susceptíveis à doença, através da identificação do seu grau de vulnerabilidade ao stress, poderá propiciar o desenvolvimento de estratégias de intervenção que visem a promoção de uma maior resistência ao stress. Este conhecimento poderá ser útil no desenvolvimento de políticas de saúde eficazes e programas para prevenir as doenças relacionadas com o stress, redução dos custos dos serviços de saúde e promoção da saúde na população (Folkman & Greer, 2000). Foi no intuito de encontrar algumas respostas (evidências empíricas), relativamente à importância da vulnerabilidade ao stress no desencadear da doença, que surgiu este estudo. Procurámos que tivesse uma componente prospectiva e utilizasse uma amostra da população em geral. A natureza prospectiva do estudo confere aos resultados uma validade superior, permitindo obter indicadores mais seguros. No que diz respeito à natureza da amostra, contrariamente ao que é usual nos estudos sobre o stress, optámos pelo estudo da população em geral, não recorrendo a amostras clínicas. Estes dois aspectos conjugados conferem um carácter pioneiro ao presente estudo, uma vez que em Portugal não foi desenvolvida, até à data, nenhuma investigação com estas características. A possibilidade de se estudar uma amostra da população em geral, de três em três meses, ao longo de, aproximadamente, nove meses, permitiria obter informações valiosas quanto às variáveis com influência no estado de saúde física e mental dos indivíduos em estudo. O principal objectivo que nos propomos atingir é validar a hipótese de que os indivíduos vulneráveis ao stress mais facilmente desenvolverão sintomas/doenças de cariz físico ou mental, quando confrontados com circunstâncias de vida que tenham um impacto significativo nas suas vidas. Pretendemos também avaliar de que forma o apoio social percebido poderá influenciar a relação atrás mencionada. O presente trabalho organiza-se em torno de duas grandes partes: a primeira constitui a componente conceptual da dissertação e a segunda a sua componente empírica. Nos primeiros capítulos, que constituem a parte inicial do trabalho, é focado o contributo de variados autores para o acréscimo de conhecimento sobre o tema, salientando aspectos relacionados com os modelos teóricos para os quais, na segunda parte, se procura suporte. Tratando-se de uma investigação no âmbito das relações entre o stress e a saúde/doença, considerámos pertinente um primeiro capítulo, de carácter introdutório, que abordasse a evolução dos paradigmas associados à saúde e à doença, à evolução do conceito de stress e dos modelos diatese—stress. No segundo capítulo analisa-se o conceito de circunstância de vida adversa, assim como a importância e o papel da adversidade ambiental no stress e na doença. No terceiro capítulo, e na sequência do anterior, procura-se esclarecer de que modo o stress, quando ocorre, pode repercutir-se no estado de saúde físico e mental do indivíduo. Por último, no capítulo quatro desta primeira parte, salientamos algumas variáveis que conferem complexidade e especificidade à relação stress—saúde. Tentamos esclarecer o papel dos factores de vulnerabilidade individual e do apoio social enquanto facilitadores de uma maior susceptibilidade aos efeitos do stress e a doença física e mental. Na segunda parte apresentamos o estudo empírico realizado. No capítulo quinto indicamos a metodologia utilizada, no sexto, os resultados obtidos e no sétimo a sua discussão. Por último, elaboramos as conclusões