Pain in Childbirth: Women's Expectations and Experience

Background: Few studies have focused on women’s expectations and experience of childbirth pain and what predicts a positive childbirth pain experience. Moreover, few studies have explored childbirth pain from a salutogenic perspective and from the perspective of childbearing women, how they prepare for and manage the pain. Aim: The aim of this doctoral thesis was to increase knowledge about women’s expectations and experiences of childbirth pain and to identify predictors of pregnant women’s expected intensity of childbirth pain and what factors predict a positive childbirth pain experience. Moreover, the aim was to study childbirth pain from a salutogenic perspective and how women prepare for and manage childbirth pain. Methods: The thesis comprise three different studies. In the first study, which was a qualitative study (Paper I) the Vancouver School of doing Phenomenology was used as a research approach. Data were collected with open interviews with 14 women, selected through purposeful sampling, who had been healthy and had undergone normal labour and produced healthy babies not less than 8 hours to four days before the interview took place. In the second study (Paper II), a cross-sectional survey and self-reported questionnaires were used to collect data from pregnant women (n=1111) in Iceland early in the pregnancy, at 26 of the largest primary healthcare centres in Iceland. This consecutive national sample was stratified by residency, the questionnaires were posted to women that had agreed to take part in the study, and the response rate was 63%. The third study (Paper III) was a population-based cross-sectional cohort study, where the participants in Study II were sent a questionnaire five to six months after childbirth. Data from 726 women were used after removing data for women who had pre-planned C-sections. The response rate was 68%. In all the studies, the focus was on salutogenic outcomes and their connection to other factors in women’s own expectations and experience of childbirth pain. Results: The main results of the three studies are that women do prepare themselves during pregnancy for managing the pain of childbirth and use their own strategies to manage childbirth pain. They generally have a positive attitude to pain during childbirth and many different factors predict positive childbirth pain experience. By studying pain first from the perspective of women with a qualitative approach (Paper I), and from those results investigating the object using quantitative methods (Paper II and III) a holistic view of pain in childbirth from the perspective of women was gained. Paper I: The overriding theme constructed was: childbirth pain was demanding and difficult but could be managed with different strategies and with support from encouraging and empowering midwives. The participating women used different means to prepare themselves for the birth, including obtaining information, increasing their own strength, taking into account their own attitudes and developing a positive attitude toward the pain. During the birth they tried to let their bodies lead the way and trusted their bodies, despite the pain. The women emphasized that the time between contractions was important in order to develop strength to manage the pain. The results showed also that the women found it useful to be, mentally, in their own world without outside interference, gaining strength from an empowering midwife and a supportive relative. Some thought it necessary to use an epidural when the pain was overwhelming, others felt it helpful to make a noise and to remember that the pain would end and they would be rewarded with a baby in their arms. The women felt the pain of childbirth was unlike any other pain. In the aftermath of the birth they felt it was important to be at peace with the pain and that the effort had strengthened their self-image. Paper II: The mean score for the expected intensity of childbirth pain was 5.58 (SD=1.38) measured on a seven-point scale. Most women (77%) had a positive attitude towards pain management without medication and 35% had a positive attitude to pain management with medication. The strongest predictors of a high expected intensity of childbirth pain score were: a negative attitude to the impending birth, low manifestation of a sense of security, and a positive attitude to pain management with medication. Women living outside the capital area were less likely to have a high expected intensity of childbirth pain. Paper III: A large group of women experienced childbirth pain as positive, as the mean score was 4.21 (SD = 1.73) on a seven-point scale ranging from ‘very negative’ (1) to ‘very positive’ (7). The strongest predictors for women’s positive childbirth pain experience were: a positive attitude to childbirth during pregnancy, support from the midwife during birth, use of epidural analgesia, high level of education and low intensity of pain in childbirth. Conclusions: The results of these studies highlight women’s expectations and experiences of childbirth pain, which has been named the third paradigm, the first and second being the midwifery and the medical paradigm. The results emphasize the importance of taking the women’s perspective into account when planning childbirth services and health-promoting factors contributing to a positive childbirth pain experience. This highlights a holistic approach and individualized care, which is in accordance with the theory of salutogenesis that focuses on the strength of each and every individual rather than on risk and diseases. These factors need to be highlighted when planning childbearing services. Further research is needed in this important area, for example, studying the most effective way to enhance positive attitude towards childbirth pain.Bakgrunnur: Fáar rannsóknir hafa skoðað væntingar og reynslu kvenna af sársauka í fæðingu og hvaða þættir hafa forspárgildi um jákvæða reynslu af honum. Þá hafa fáar rannsóknir skoðað sársauka í fæðingu út frá heilsueflandi sjónarmiði (salutogenic) og hvernig konur undirbúa sig fyrir sársaukann og hvað þær gera sjálfar til að takast á við hann. Markmið rannsóknarinnar var að auka þekkingu á væntingum og reynslu kvenna af sársauka í fæðingu og greina hvaða þættir hafa forspárgildi varðandi jákvæða reynslu af sársauka í fæðingu. Markmið rannsóknarinnar var einnig að skoða sárauka í fæðingu út frá heilsueflandi sjónarmiði og hvernig konur undirbúa sig fyrir sársaukann og hvað þær gera sjálfar til að takast á við hann. Aðferðir: Ritgerðin byggir á þremur rannsóknum. Í fyrstu rannsókninni (grein I), sem var eigindleg rannsókn, var notast við aðferðafræði Vancouver-skólans í fyrirbærafræði. Gögnum var safnað með opnum viðtölum við 14 konur, sem voru valdar með tilgangsúrtaki. Skilyrði fyrir þátttöku voru að konurnar hefðu verið heilbrigðar á meðgöngu, að engin alvarleg frávik hefðu átt sér stað í fæðingunni og að börn þeirra hefðu verið heilbrigð. Viðtöl voru tekin við konurnar þegar liðnar voru ekki minna en átta klukkustundir og ekki meira en fjórir sólarhringar frá fæðingunni. Rannsókn tvö (grein II) var megindleg þverskurðarannsókn gerð á landsvísu þar sem þátttakendur voru valdir með hentugleikaúrtaki. Lagskipt var eftir búsetu og komu í meðgönguvernd, á 26 heilsugæslustöðvum á Íslandi, snemma á meðgöngu. Spurningalistar voru póstsendir heim til þeirra kvenna sem höfðu samþykkt að taka þátt í rannsókninni, 1111 konur tóku þátt og svarhlutfall var 63%. Þriðja rannsóknin (grein III) var ferlirannsókn þar sem konum sem svöruðu spurningalista í rannsókn tvö var sendur annar spurningalisti fimm til sex mánuðum eftir fæðingu. Alls voru greind gögn frá 726 konum. Gögnin voru greind án svara frá konum sem fóru í fyrirfram ákveðinn keisaraskurð. Svarhlutfall var 68%. Niðurstöður: Helstu niðurstöður rannsóknanna eru þær að konur undirbúa sig á meðgöngu fyrir sársauka og nota eigin aðferðir til að takast á við sársauka í fæðingu. Þær hafa yfirleitt jákvætt viðhorf til sársaukans og margir mismunandi þættir hafa forspárgildi um jákvæða upplifun af sársauka í fæðingu. Með því að rannsaka sársauka fyrst frá sjónarhóli kvenna með eigindlegri aðferð (grein I) og út frá þeim niðurstöðum rannsaka fyrirbærið með megindlegum aðferðum (grein II og III) fékkst heildræn sýn á sársauka í fæðingu frá sjónarhorn kvenna. Í grein eitt var yfirþemað: fæðing er sársaukafull, krefjandi og erfið en eitthvað sem hægt er að komast yfir með mismunandi aðferðum og með aðstoð hvetjandi og valdeflandi ljósmóður. Konurnar notuðu ýmis ráð til að undirbúa sig á meðgöngunni fyrir sársaukann s.s. að afla sér upplýsinga, efla eigin styrk, gera sér grein fyrir eigin viðhorfum og að þróa með sér jákvætt viðhorf til sársaukans. Þegar að fæðingunni kom reyndu þær að láta líkamann leiða sig og treysta honum þrátt fyrir sársaukann. Konurnar lögðu áherslu á að tíminn milli hríðanna væri mikilvægur til þess að öðlast styrk til að takast á við sársaukann. Konunum fannst gagnlegt að fá að vera í eigin veröld án utanaðkomandi truflana, með stuðning frá valdeflandi ljósmóður og styðjandi aðstandanda. Sumum fannst nauðsynlegt að nota mænurótardeyfingu þegar sársaukinn varð yfirþyrmandi, öðrum fannst hjálplegt að gefa frá sér hljóð og muna að sársaukinn tæki enda og þær fengju barnið í fangið. Konunum fannst að sársauki í fæðingu væri ólíkur öðrum sársauka. Í kjölfar fæðingarinnar fannst þeim mikilvægt að vera sáttar við sársaukann og það að takast á við hann hefði styrkt sjálfsmynd þeirra. Í grein II voru megin niðurstöður þær að meðaltal styrks sársauka sem barnshafandi konur bjuggust við að finna í fæðingunni var 5.58 (SD = 1.38) mældur á sjö punkta kvarða þar sem lægsta gildi var einn (engin sársauki) og hæsta gildi var 7 (mesti hugsanlegi sársauki). Flestar konur (77%) höfðu jákvæð viðhorf til verkjameðferðar án lyfja og 35% höfðu jákvæð viðhorf til verkjameðferðar með lyfjum. Þær breytur sem höfðu sterkustu forspárgildi um það að vænta mikils sársauka í fæðingu voru eftirfarandi; neikvæð viðhorf til komandi fæðingar, lítil öryggiskennd (e. low manifestation of sense of security) og jákvætt viðhorf til verkjameðferðar með lyfjum. Konur sem bjuggu utan höfuðborgarsvæðisins bjuggust við minni sársauka í fæðingu en þær sem voru búsettar innan þess. Megin niðurstöður í grein III voru þær að stór hluti kvenna upplifðu sársaukann sem fylgdi fæðingunni á jákvæðan hátt þar sem meðalgildi var 4,21 (SD = 1,73) á sjö punkta kvarða sem náði frá einum (mjög neikvæð upplifun af sársauka) að sjö (mjög jákvæð upplifun af sársauka). Þær breytur sem höfðu sterkustu forspárgildi fyrir jákvæða upplifun af sársauka í fæðingu voru: jákvæð viðhorf til fæðingar á meðgöngu, stuðningur frá ljósmóður meðan á fæðingu stóð, notkun mænurótadeyfingar, menntun og lítill sársaukastyrkur í fæðingu. Í rannsóknunum þremur var lögð áhersla á að greina þá þætti sem hafa verið skilgreindir heilsueflandi útkomubreytur í tengslum við konur í barneignarferlinu (salutogenic outcome variables) og samband þeirra við aðrar áhrifabreytur. Ályktanir: Niðurstöður þessara rannsókna sýna væntingar og reynslu af sársauka í fæðingu frá sjónarhóli kvenna, sem hefur verið nefnt þriðja sjónarhornið, þar sem það fyrsta og annað eru sjónarhorn ljósmæðra annars vegar og lækna hins vegar. Niðurstöðurnar ítreka mikilvægi þess að taka tillit til sjónarhorns kvenna við skipulagningu barneignarþjónustu og þeirra heilsueflandi þátta sem geta haft áhrif á jákvæða upplifun af sársauka í fæðingu. Þetta krefst heildrænnar nálgunar og einstaklingsmiðaðrar umönnunnar, sem er í samræmi við salutogenesis þar sem lögð er áhersla á styrk hvers og eins fremur en á áhættu og sjúkdóma. Heilsueflandi þætti þarf að setja í forgang við skipulagningu barneignarþjónustu. Frekari rannsókna er þörf á þessu sviði, til dæmis þarf að rannsaka hvernig vænlegast er að efla jákvætt viðhorf til sársauka í fæðingu.The Research Fund of the Midwifery Association of Iceland. The University of Akureyri Research Fund. The Memorial Found of Björg Magnúsdóttir, midwife, and Farmer Magnús Jónasson. The Research Fund of Ingibjörg R. Magnúsdóttir