Electrorretinograma y potenciales evocados visuales en la diabetes mellitus tipo I

En la introducción, se revisa la frecuencia de la neuropatía diabética, con una reseña histórica de la misma; y se exponen los criterios de afectación neurológica en la diabetes, con las diferentes clasificaciones que se han propuesto. Asimismo, se recogen las diferentes teorías para explicar la supuesta patogenia, todavía no esclarecida, ya que todavía se ignora y es objeto de especulaciones y estudios; pues, aún cuando la hiperglucemia es el “primum-movens” metabólico para dar lugar a la misma, no es único, pues no todos los diabéticos la presentan, ni es proporcional al grado de descontrol metabólico; sino que se precisa una predisposición genética, y no tan solo la cuantía del trastorno metabólico y el tiempo de duración del mismo. Se revisan las hipótesis vasculares: microangiopatia y permeabilidad vascular, y las neurógenas: célula de SCHWANN, disturbios metabólicos del nervio y la hipótesis axonal, que parece ser, la más verosímil. Como la neuropatía es consecuencia, en parte, de la exposición del nervio a la hiperglucemia, se hace un estudio actualizado de la evolución de la hiperglucemia en el tiempo, desde el inicio de la perturbación-lesión de la célula B, tanto en la diabetes mellitus tipo I como en la tipo II. También se hace una exposición resumida de la participación del ojo en la diabetes mellitus. Se expone la hipótesis de trabajo, basados en la dispersión de las cifras de frecuencia de la neuropatía, y en la escasez y retraso de la clínica para ponerla en evidencia; de investigar, si la exploración neurofisiológicas del nervio óptico: paso de un impulso iniciado por un estímulo visual en la retina a través del nervio óptico, en forma de electrorretinograma y potenciales evocados de patrón invertido, nos pudiera concretar y objetivar, anomalías en el mismo, en el sujeto diabético; y porque además, hay al respecto, muy pocas comunicaciones, y éstas son además de escasas, contradictorias. Se practicaron estas exploraciones en un grupo de 23 diabéticos mellitus del tipo I (12 hembras y 11 varones) con mediano control metabólico (hemoglobina glicosilada), duración de varios años de la enfermedad, y tratados ambulatoriamente con insulina y dieta. Describimos los aparatos, técnica, y fundamentos de las mismas. Los resultados de las mediciones de las ondas a y b del ERG, latencia en mS y amplitud en µV, se elaboran estadísticamente, y se comparan con un grupo de sujetos normales de ambos sexos. Lo mismo, se ha hecho con las ondas ¯N80, ¯(P_100 ) y ¯N120 de los PEVs, midiendo la latencia en mS y la amplitud en µV; los resultados se elaboran estadísticamente, para su comparación con los grupos de normales. De esta comparación, encontramos un incremento en la latencia de la onda b, del ERG en el grupo de diabéticos; y un incremento en la latencia de la onda ¯(P_100 ) de los PEVs, en el grupo de los diabéticos; y una mayor amplitud de la onda ¯(P_100 ), en el grupo de diabéticos. La suma de ambos tiempos: latencia de onda b del ERG y de la ¯(P_100 ) de los PEVs en mS, forma lo que se ha llamado “tiempo retina-cortical”, que es lo que tarda un impulso motivado por un estímulo visual de la retina, en alcanzar la corteza a través del nervio óptico; por tanto, en este grupo de diabéticos está alargado, comparado con el tiempo obtenido en los sujetos normales. Este alargamiento del tiempo de paso del impulso, puede ser debido: a una perturbación metabólica, o a una desmielinización del nervio óptico, debido a un anomalía del transporte retrogrado axonal, por posible alteración de la membrana de las terminaciones nerviosas, que son las que inician el primer paso, por picnocitosis, y formación de lisosomas secundarios, reciclando material originalmente sintetizado por la célula nerviosa, y que son la “señal” o información para que la célula nerviosa sintetice proteínas; o incremento de la vía poliol de la glucosa, que tiene lugar en la célula de SCHWANN, la cual es la encargada de sintetizar la mielina, y remielinizar el nervio periférico. No se sabe, si las anomalías del transporte axonal retrógrado del diabético, o la incrementada actividad de la vía poliol de la glucosa, son debidos a un mismo mecanismo o son mecanismos diferentes. También es posible, que estos hallazgos fueran debidos al azar; y que la casualidad, permitiera la presentación de estas anomalías, en este grupo de diabetes mellitus tipo I. Habida cuenta de la existencia de afectación neurológica en la diabetes mellitus, variable en su frecuencia según las estadísticas citadas: quisimos investigar, en un grupo de diabetes mellitus tipo I, y en posesión de técnicas de exploración neurofisiológica visual; electrorretinografía y potenciales visuales evocados, su existencia; basados en la obtención de datos concretos y objetivos; que a la corteza “tiempo retino-cortical” de KAUFMAN; y que permite según el citado autor, separar: a) Maculopatías, que se caracterizan por retraso de las ondas b del ERG y retraso del PEVs, pero con un tiempo retino-cortical normal. b) Las desmielinizaciones, se caracterizarían por ERG normal y retraso de los PEVs, con un tiempo “retino-cortical” prolongado. c) Atrofia óptica, que se caracteriza por ERG normal (pequeño o ausente) y PEVs anormal. CONCLUSIONES: 1. Investigamos con exploraciones electroneurofisiológicas, electrorretinograma (ERG) y potenciales evocados visuales de patrón invertido (PEVs), la función de la retina y del nervio óptico respectivamente: de ambos lados por separado, en un grupo de 23 pacientes con diabetes mellitus tipo I, de edad ¯x 30,5 años D.S. 11,5 años. Lo integraban 12 hembras y 11 varones. La duración de la enfermedad, era de ¯x 10,4 años D.S. 5,6. Tenían un mediano control metabólico en el momento de la exploración, lo que actualmente se denomina, compensación “suficiente”: buena capacidad física y ausencia de síntomas, la glucemia era menor de 1,60 grs. por mil, y la hemoglobina glicosilada (HbA1%) ¯x 10,9% D.S. 1,5 (hembras 11,05% y varones 10,7%). No presentaban alteraciones neurológicas subjetivas ni objetivas. 2. En el electrorretinograma, las latencias (mS) y las amplitudes (µV) de las ondas a y b, no mostraron diferencias estadísticamente significativas; al comparar las obtenidas en el ojo derecho con las del ojo izquierdo, en pacientes del mismo sexo; ni tampoco en el estudio intersexual. 3. En el estudio comparativo de los parámetros electrorretinográficos del grupo diabético con el grupo control, se apreció como única alteración, un incremento de la latencia de la onda b en los diabéticos que arroja ¯x 38,3489 mS D.S. 2,7493 frente a lo obtenido en el grupo control ¯x 36,4775 mS D.S. 2,3535, con una p < 0,01. 4. Al comparar individualmente los valores electrorretinográficos obtenidos en cada sujeto diabético, con la media ± 2 D.S. de los sujetos normales, se encuentran diferencias individuales de la onda b, tanto en las hembras diabéticas, en las que la latencia (mS) en el ojo derecho varia entre 8,33% y 50%, y de 8,33% y 7,5% en el ojo izquierdo. En los varones, las variaciones de la latencia de la onda b, es de 9,09%, y las de la amplitud oscilan entre 18,18% y 9,09%. 5. La latencia (mS) y la amplitud (µV) de la onda ¯P100 de la OZ de los PEV de patrón invertido de diabéticos no mostraron diferencias al comparar los obtenidos al estimula el ojo derecho con las obtenidas al estimular el ojo izquierdo, en el grupo de hembras ni en el grupo de varones, considerados por separado. Tampoco se observaron diferencias de ambos parámetros, en el estudio comparativo intersexual. 6. Estudiando globalmente el grupo diabético, fue comparado con el estudio estadístico global de los sujetos normales y se apreció: a) Una diferencia significativa en la latencia (mS) en la onda ¯P100 en todas las posiciones occipitales O2, OZ y O1; -los datos que reseñamos corresponden a OZ,- los diabéticos tenían una latencia alargada de la onda ¯P100, ¯x 103,9160 mS, D.S. 5,7691, frente a las cifras de los grupos normales ¯x 99,5025 mS D.S. 5,5517, con una p < 0,005. b) En cuanto a la amplitud de la onda ¯P100, ¯x 10,780 µV D.S. 3,890 resultaba ampliada frente a los datos de los sujetos normales de ¯x 8,2012 y µV D.S. 2,6774, con una p < 0,025. 7. Al comparar los valores individuales de los diabéticos con la media ∓ 2 D.S. del grupo de los normales, se encontraron diferencias individuales en la latencia (mS) y en la amplitud (µV) de la onda ¯P100, con una frecuencia en las hembras, de 8,33% y 16,67%; y en los varones de 9,09%, en cuanto a la latencia (mS); y de 9,09% a 45,45%, en la amplitud (µV). 8. Se designa “tiempo retina-cortical” a la suma de las mediciones de latencia del ERG y de los PEV, realizados simultánea y sucesivamente. En el grupo de los diabéticos, la latencia de la onda b del ERG tenía un incremento, frente a la de los normales, de 1,8714 mS, y en la onda ¯P100 de los PEV, tenía el diabético un alargamiento de 4,386 mS respecto a los normales; la suma de ambas cifras, es de 6,2574 mS, que era la prolongación del “tiempo retina-cortical”, que presentaban los diabéticos. Por tanto pues, este grupo de diabéticos, presenta un alargamiento del “tiempo retina-cortical”. 9. No hemos encontrado correlación entre las anomalías detectadas en el ERG y en los PEVs con la edad del diabético, ni con la duración de la enfermedad, ni tampoco con el grado de control metabólico (HbA1%). 10. El anormal comportamiento de la transmisión visual de in estímulo, en este grupo de diabéticos mellitus tipo I, por la retina y por el nervio óptico, sugiere, que quizá la diabetes les ha inducido estas anomalías; que pueden ser debidas a perturbaciones funcionales o lesionales del nervio óptico. Para ello, se han aducido anomalías del transporte retrógrado axonal, por posible alteración de la membrana de las terminaciones nerviosas, que son las que por picnocitosis inician el primer paso para la formación de lisosomas secundarios, que son la “señal” para que la célula nerviosa resintetice proteínas. O, como consecuencia de una desmielinización metabólica, por incremento de la vía poliol de la glucosa, que tiene lugar en la célula de SCHWANN, que es la encargada de sintetizar la mielina y remielinizar el nervio periférico. No se sabe, si las anomalías del transporte axonal retrógrado del diabético y la incrementada actividad de la vía poliol de la glucosa, son debidas a un mismo mecanismo, o son mecanismos diferentes. También es posible, que estos hallazgos fueran debidos al azar. 11. Por último y como resumen final, podemos afirmar que el ERG y los PEVs son de gran importancia en la exploración de la diabetes mellitus tipo I, ya que ponen de manifiesto alteraciones de las vías visuales, antes de la aparición de manifestaciones clínicas de las mismas