Neuropatía acrodistrófica del alcohólico. Estudio del mal perforante plantar esporádico, supuesto esencial, en el paciente alcohólico

Este trabajo se basa en el estudio de un mal perforante plantar, con los caracteres habitualmente aceptados para los casos esenciales, de naturaleza esporádica y en pacientes bebedores. Este estudio tiene dos objetivos diferentes: 1. Aportación de una serie de enfermos de este tipo en cantidad hasta ahora no recogida en ningún trabajo consultado y descripción de una serie de datos hasta ahora desconocidos en estos casos, mediante el estudio con una metodología particular para el nervio periférico y piel. Descripción, por primera vez en estos enfermos, del estado del ganglio raquídeo. 2. Como punto fundamental, esta Tesis pretende demostrar la falta de razones para considerar la intervención de una tara genética en la producción de la enfermedad y la diferencia que existe entre estos enfermos esporádicos y los casos familiares hasta ahora conocidos. De esta manera se intenta sugerir que la actuación de factores exógenos es de la mayor importancia, en especial en lo que se refiere al alcoholismo. La neuropatía básica del mal perforante esporádico supuesto esencial puede ser concebida como una neuropatía alcohólica. Por tanto, se trata de admitir que el alcoholismo es capaz de provocar un cuadro de disociación termoalgésica de predominio en miembros inferiores y lesiones tróficas importantes. Esta Tesis Doctoral se ocupa del llamado mal perforante plantar esporádico, supuesto esencial, en el enfermo alcohólico. En el primer capítulo se establece el concepto de mal perforante plantar de causa neurógena y se revisan sus diferentes modalidades. Se ve como hay dos grandes categorías: los sintomáticos y los esenciales. Tras recordar el concepto de mal perforante sintomático y sus diferentes causas, se enjuicia la situación del llamado mal perforante plantar esencial. En esta variedad existen dos subgrupos: los familiares y los esporádicos. Se revisa la bibliografía sobre los casos esenciales familiares y se ve que no hay una homogeneidad. En contra de la teoría unicista, se hace una clasificación acorde con las ideas modernas sobre neuropatías periféricas. Así, se consiguen aislar dos entidandes fundamentales. La primera, la neuropatía radicular sensitiva hereditaria, bien definida anatomoclínicamente y con transmisión autosómica dominante. La segunda, la neuropatía sensitiva congénita, bien definida clínica y con herencia autosómica recesiva. Este aislamiento es fundamental para comparar estos casos a los de nuestra serie. Igualmente, la revisión de los casos esporádicos esenciales publicados demuestra la misma falta de homogeneidad. De entre ellos sobresale el cuadro llamado por BUREAU y cols (1957) acropatía ulceromutilante seudosiringomiélica no familiar de los miembros inferiores. Esta supuesta entidad está mal situada nosológicamente, su anatomía patológica no está precisada, es casi desconocida en el área anglosajona y carece de estudios adecuados con técnicas modernas. Las casuísticas aportadas son pocas y con un bajo número de enfermos. Para muchos autores, este mal perforante es indiferenciable de los familiares esenciales y no sería sino una forma esporádica de una enfermedad familiar autosómica dominante o recesiva. El antecedente de un alcoholismo es valorado de forma diversa. En esencia, nuestra serie se ajusta a los patrones de BUREAU y cols (1957) y, para no prejuzgar, se habla de mal perforante plantar, supuesto esencial, en el paciente alcohólico. En el capítulo segundo se emiten las hipótesis de trabajo. El primer objetivo es lograr una mejor definición de esta entidad. Para ello se utiliza el estudio clínico y los medios paraclínicos de rutina en este tipo de enfermos. Luego, se realiza un estudio especial del nervio periférico, del ganglio raquídeo y de las terminaciones nerviosas dérmicas. Se examinan diversos familiares. Se controla la evolución a largo plazo de los enfermos. Se pretende aportar toda una serie de datos hasta ahora desconocidos. El segundo objetivo es intentar demostrar que existe una correlación anatomoclínica entre los hallazgos de biopsia del nervio periférico y el tipo de afectación sensitiva presentado por estos enfermos. Finalmente, se pretende demostrar que en esta supuesta entidad no hay razones obviar para aceptar la intervención de una tara genética y que las diferencias con los casos familiares dominantes o recesivos son notorios. De ahí que estos casos hayan de ser separados de los familiares y, lo que es más importante, se acepte la intervención de factores exógenos en su producción. De estos supuestos factores exógenos, el alcoholismo y sus habituales secuelas, deber ser el más importante. Esto es tanto como aceptar que el alcoholismo es capaz de provocar una neuropatía periférica con disociación termoalgésica y mal perforante plantar, problema no resuelto de forma definitiva en la literatura neurológica. En el capítulo tercero se exponen el material de estudio y los métodos utilizados. El material se compone de 42 enfermos afectos de un mal perforante plantar con disociación termoalgésica y sin etiología universalmente admitida. Estos 42 casos se obtuvieron de un total de 57 enfermos con mal perforante, tras eliminar aquellos con etiología precisa o cuadro clínico de una entidad determinada. La metodología de estudio tiene dos partes diferentes. En la primera se relatan los métodos habituales de estudio clínico y los exámenes paraclínicos de rutina para llegar al diagnóstico de mal perforante esporádico, supuesto esencial. En la segunda parte se explican los métodos especiales de estudio. Estos comprendieron la determinación del número de fibras por milímetro cuadrado y la valoración estadística de la supuesta pérdida respecto a los nervios controles. Determinación de la repartición porcentual de los diversos calibres de las fibras mielínicas y valoración estadística respecto a lo hallado en los nervios controles. Estudio mediante separación de fibras mielínicas del tipo de lesión elemental más importante y definición de la neuropatía como axonal o segmentaria. Estudio de las terminaciones nerviosas en piel, mediante técnica para tinción de corpúsculos colinesterasa inespecíficos positivos y valoración estadística respecto a los controles. Estudio de terminaciones nerviosas dérmicas mediante técnicas con impregnación metálica. Estudio del ganglio raquídeo en los casos en los que se obtuvo. Estudio de los familiares de los enfermos de esta serie cuando se consiguió la colaboración suficiente. En el capítulo cuarto se exponen los resultados obtenidos. Todos los pacientes eran varones, con una edad media de comienzo de 44,8 años. El tiempo medio de evolución de la enfermedad fue de 4 años y el tiempo medio de control de dos años y medio. Todos los pacientes eran bebedores, con la sintomatología siquiátrica habitual. Su estado socioeconómico era bajo y su alimentación inadecuada. El motivo de la consulta fue la úlcera en la mayor parte de ellos y todos la presentaron en uno u otro momento. Todos tenían un síndrome polineurítico con disociación termoalgésica absoluta o relativa, de predominio en piernas y abolición de aquíleos. La mayor parte de los enfermos presentaban diversas lesiones óseas. Los exámenes de rutina no aportaron datos de interés y, junto a la biopsia de nervio periférico, descartaron las neuropatías inflamatorias o por depósito. La biopsia muscular fue normal casi siempre con técnicas convencionales, pero histoquímicamente se encontraba una actividad de denervación-reinervación. Ocasionalmente se advirtió la presencia de alteraciones digestivas en verosímil relación con su alcoholismo. La evolución de los enfermos fue variable y parecía haber un empeoramiento si persistían en la bebida. Las lesiones óseas progresaban si progresaba la neuropatía, aunque esta relación no era absoluta. De acuerdo con todo esto el diagnóstico fue de neuropatía parenquimatosa crónica. En los estudios especiales del nervio periférico los controles dieron una media de fibras mielínicas de 9.000 por mm2 aproximadamente. Los patológicos tenían una media de unas 3.000 fibras mielínicas por mm2 y el resultado era significativo estadísticamente. Los nervios controles mostraron una distribución bimodal de las fibras mielínicas con predominio de las fibras de pequeño calibre. En los nervios patológicos este resultado fue inverso y tenía también valor significativo estadísticamente. Mediante la separación de fibras se vieron diversas lesiones elementales, siendo la predominante, por diversos motivos la degeneración axonal. En el estudio de piel se demostró la persistencia de corpúsculos colinesterasa inespecíficos positivos en proporción estadísticamente similar a la de los controles. Con las técnicas argénticas se vio como algunos corpúsculos dérmicos complejos permanecían inervados. El control de los familiares de los enfermos demostró la ausencia de úlceras en otros miembros de la familia. El examen clínico de estos familiares no permitió advertir neuropatías subclínicas, excepto algún cuadro particular que se comenta luego. El ganglio raquídeo fue normal, tanto en cuanto a la riqueza y morfología celular y ausencia de satelitosis, como en cuanto a la riqueza en fibras mielínicas. En el capítulo quinto se plantea la discusión de los resultados obtenidos. Se discute como el síndrome clínico es muy peculiar, aunque no patognomónico y se analiza el diagnóstico diferencial con enfermedades susceptibles de dar un cuadro parecido. Solo la neuropatía radicular sensitiva hereditaria plantea problemas reales. Respecto al cuadro anatómico, se ve como se trata de una neuropatía parenquimatosa crónica. Se analizan las diferencias entre nuestros casos y los publicados de ganglioradiculopatías esenciales. Las diferencias existentes son obvias, pero no se creen suficientemente importantes para separar ambos cuadros anatómicos, como entidades autónomas anatómicas. Las técnicas especiales practicadas en el nervio periférico permiten calificar esta neuropatía como fundamentalmente axonal y con pérdida predominante de fibras pequeñas. Este hallazgo permite establecer una correlación amplia con la disociación termoalgésica de los enfermos. Se entra en el reducido grupo de las neuropatías con disociación termoalgésica y pérdida de fibras de pequeño calibre. Se advierte que la entidad sujeto de estudio no ha sido, hasta ahora, incluida en este restringido grupo. Al discutir los hallazgos en la piel, la conservación de las terminaciones colinesterasa inespecífica positivas indica solo que la neuropatía es relativamente reciente. Este hallazgo establece una diferencia importante con casos de neuropatías familiares recesivas, en las que los corpúsculos están ausentes. El problema de la falta de un trofismo normal en estos casos, mediado por los nervios sensitivos, se aborda de forma indirecta, de acuerdo con nuestra metodología. Se discute la falta de razones para apoyar esta idea y la probabilidad de que la alteración sensitiva tan particular pueda ser el origen de estas lesiones. La discusión de la relación de este mal perforante, o mejor, de su neuropatía, con la neuropatía del alcoholismo tiene dos aspectos diferentes. El primero es discutir si los pacientes pueden ser considerados como alcohólicos. El segundo, saber si este tipo de neuropatía se ha descrito en el alcoholismo, lo que no es evidente. Par completar este dato se aportan los estudios personales sobre neuropatías alcohólicas en Andalucía y los resultados del estudio especial de los nervios en estos casos, que son similares. Al plantear el problema sobre los diferentes factores exógenos que pueden intervenir en la determinación de un cuadro esporádico, se advierte la dificultad del estudio y solo el alcoholismo y sus consecuencias es el dato constante de la serie. En cualquier caso se estudia como la tardía aparición de la úlcera indica una tardía aparición de la neuropatía, curiosamente solo en el sexo masculino. Igualmente se pasa revista a la procedencia, profesión y estado socioeconómico de los enfermos. El estudio genético es discutido desde el punto de vista de la falta de consanguinidad en los padres, la ausencia de úlceras en otros miembros y la falta de cuadros clínicos de neuropatía similar en familiares. En vista de ello, se enjuicia la falta de razones para hablar de una tara genética en estos casos. Para completar este problema se hace una comparación de nuestra serie a las de casos familiares autosómicos dominantes, únicos que pueden plantear dudas diagnósticas. Ambas series parecen tener numerosos puntos diferenciales. Se plantea que, de aceptar una tara genética, esta haya de ser diferente de la que existe en los cuadros familiares hasta ahora conocidos, lo que también es improbable. Por el contrario, la comparación de nuestra serie a las publicadas como acropatías ulceromutilantes seudosiringomiélicas no familiares muestra numerosos puntos de contacto y parece apoyar la existencia autónoma de una entidad concreta esporádica en el paciente alcohólico. Finalmente, en el capítulo sexto se relatan las conclusiones, que apoyan las hipótesis de trabajo. Se acepta que en Andalucía es muy frecuente el encontrar un mal perforante plantar esporádico en el enfermo alcohólico. Este mal perforante está en relación con una neuropatía axonal, con pérdida de fibras de pequeño calibre y con una clínica peculiar con disociación termoalgésica. El cuadro clínico se puede explicar por el tipo de afectación anatómica. No existen razones para denegar la naturaleza alcohólica de esta neuropatía. Por el contrario, no se encuentran argumentos en favor de la intervención de una tara genética en su producción. Incluso si se aceptase esta tara genética, no sería la misma de la que intervendría en las formas familiares hasta ahora conocidas. En consecuencia, se propone que ciertos factores exógenos y en especial el alcoholismo, deben influir de forma decisiva para la aparición de esta enfermedad. Con objeto de clarificar la posición de este cuadro convendría denominarlo de forma que evitase equivocaciones. El nombre que parece más apropiado es el de “Neuropatía Acrodistrófica Esporádica del Alcohólico” que encierra los caracteres fundamentales del proceso en estudio