Diagnóstico prenatal en cultivo de células de líquido amniótico y biopsia de corion con la aplicación de técnicas de bandeo cromosómico

La introducción de las técnicas de diagnóstico prenatal en consejo genético humano, representa, sin duda, uno de los momentos estelares de esta ciencia. Hasta entonces todo consejo se debía basar necesariamente en la aplicación de un razonamiento probabilístico, por lo que el riesgo de recurrencia solo podía ser empírico a través de datos estadísticos, y lo que era más difícil, hacer dicho raciocinio inteligible a los padres. Desde la aplicación de los procedimientos de diagnóstico prenatal, el consejo se basa en el conocimiento de un hecho cierto: la constitución cromosómica del feto. Hoy día la mayor parte de los trastornos genéticos diagnosticados prenatalmente, tienen como consecuencia, defectos mentales irreparables o enfermedades genéticas fatales. Los excelentes resultados de diagnóstico, unidos al bajo riesgo de complicaciones obstétricas de la amniocentesis y la biopsia de corion, han hecho que el diagnóstico prenatal se haya convertido en muchos países en una técnica eficaz en la prevención de la subnormalidad. Si actualmente nacen unos 600.000 niños en España, podemos esperar que nazcan unos 3.000 niños con anomalías cromosómicas y unos 6.000 con errores congénitos del metabolismo. Por supuesto en la situación actual es imposible prevenir precozmente todas las anomalías de este tipo que se puedan dar en el país, ya que los servicios de diagnóstico prenatal son muy escasos. Debido a ello, el diagnóstico prenatal, que debería llegar a un elevado número de personas de la población, no puede abarcar en el momento actual, más que a casos muy concretos, en los que existe un altísimo riesgo de anomalías genéticas, dejando pasar sin diagnosticar un gran número de ellas. De este modo, dado que no hay centros suficientes preparados para estos estudios y ante el vacío existente en la región de Andalucía, nos planteamos el montaje de las técnicas de diagnóstico prenatal en el Laboratorio de Citogenética de la Cátedra de Biología, Histología y Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina de Sevilla. Uno de los primordiales objetivos de esta Tesis consiste en realizar el diagnóstico citogenético mediante la aplicación de las técnicas de bandeo cromosómico en células de líquido amniótico previamente cultivadas. Ya que a pesar de que algunos investigadores han realizado cariotipos de fetos en células de líquido amniótico no cultivadas, este método debe ser rechazado, pues aunque los resultados van a ser obtenidos más rápidamente, las metafases observadas serían escasas y de muy mala calidad. La aplicación de las técnicas de bandeo en células de líquido amniótico cultivadas, nos abre un campo muy importante, al ofrecer la posibilidad de detectar muy precozmente todas las anomalías cromosómicas, incluidas las aberraciones cromosómicas más finas, tales como delecciones, translocaciones e inversiones en algunos cromosomas, que sin la aplicación de las nuevas técnicas de bandeo cromosómico pasarían desapercibidas. Otro de nuestros objetivos ha sido el montaje de la técnica de la biopsia corial, la cual ha sido puesta a punto en nuestro laboratorio con resultados altamente satisfactorios, por segunda vez en España. El interés de esta técnica viene justificada por la solicitud cada día mayor del diagnóstico cromosómico prenatal y la necesidad de que dicho diagnóstico se haga lo antes posible, ya que sus ventajas radican precisamente en la fecha de realización (semanas 9 – 13) y en la rapidez del resultado (4 – 6 horas), así como en el coste económico para su realización que es inferior al requerido por la técnica de cultivo de células de líquido amniótico. El inconveniente por el contrario de esta técnica es el peor estado que presentan los cromosomas, a veces difíciles de identificar o bandear con precisión. Consideramos pues, que es imprescindible en la sistemática de trabajo de un centro de diagnóstico prenatal, el tener puestas a punto ambas técnicas diagnósticas. Así mismo otro de nuestros objetivos ha sido el comparar con otros laboratorios del mundo los resultados obstétricos, genéticos, y de cultivo que hemos obtenido, ya que al ser nuevo para nosotros el montaje de estas técnicas, era necesario conocer hasta donde la puesta a punto de las mismas estaba logrando buenos resultados en nuestro laboratorio. De este modo, analizamos las distintas ventajas e inconvenientes que plantean el cultivo de células de líquido amniótico y la biopsia de vellosidades coriales, e intentamos establecer una serie de criterios con los que de alguna manera sea posible llegar a obtener los resultados más satisfactorios, revisando y aunando los diferentes parámetros metodológicos, y seleccionando asimismo la metodología idónea. CONCLUSIONES 1. La posibilidad de detectar las enfermedades genéticas fetales durante el segundo trimestre de embarazo mediante amniocentesis y durante el primer trimestre de embarazo mediante biopsia corial, es hoy día uno de los aspectos más significativos de la medicina preventiva. 2. La introducción de la técnica del estudio cromosómico prenatal ha supuesto una auténtica revolución en las indicaciones de análisis cromosómico, y particularmente, en la manera de ofrecer resultados a los padres. Si hasta ahora en la mayor parte de los casos nos reducíamos a dar consejos en términos de posibilidades estocásticas, a partir del estudio y examen directo del cariotipo fetal, damos información exacta sobre cual es la constitución cromosómica del feto. 3. Es requisito previo fundamental para la realización de alguna técnica de diagnóstico prenatal, realizar una historia genética completa de la familia. 4. Es necesario realizar un estudio citogenético previo de ambos padres, ya que el feto puede presentar alguna alteración cromosómica estructural, solo comprensible, conociendo la constitución cromosómica de sus padres. 5. La cantidad de líquido amniótico idónea para realizar un cultivo celular está ente los 10 cc. y los 15 cc. No es factible realizar un cultivo con una cantidad menor, pues la celularidad encontrada es totalmente insuficiente. 6. Las contaminaciones hemáticas ligeras no interfieren el crecimiento de las células de líquido amniótico. 7. Resulta evidente la importancia de la edad materna avanzada, cuando se considera la prevalencia de niños con alteraciones cromosómicas nacidos de madres de edades comprendidas entre 35 y 43 años, con predomino entre 38 a 40, que va a ser nuestra serie del 3,84%, esta incidencia ha supuesto una cifra 40 veces superior a la esperada en la población normal de cualquier edad e incluso 5 ó 6 veces más alta que la esperada para madres mayores de cuarenta años. Esta cifra más alta en relación con lo encontrado en niños ya nacidos de madres de la misma edad, es debido a la selección prenatal que se lleva a cabo contra el individuo aneuploide. 8. La cifra de fetos afectados de anomalía cromosómica entre los casos realizados a madres con hijo previo síndrome de Down, es baja, oscilando entre el 1,01% y el 1,33%. No encontrándose afectos entre los casos de nuestra serie estudiados por esta indicación. 9. No existe en nuestra casuística una frecuencia mayor de anormalidades cromosómicas en el individuo con historia familiar de síndrome de Down, pese a lo descrito por algunos autores en la bibliografía. 10. No hemos hallado un mayor riesgo de recurrencia de anomalías cromosómicas en los casos estudiados por hijo anterior afecto de anomalía cromosómica diferente al Down. 11. Es imprescindible el diagnóstico prenatal en los casos de padres portadores de translocaciones, ya que la probabilidad de que se presenten fetos con translocaciones en desbalance o balanceada, es alta. En nuestro trabajo encontramos un 25% de fetos afectos de translocación balanceada. Constituyendo la cifra más alta de caso con anomalías cromosómicas a los que se les ha realizado estudio prenatal. 12. A las 16 semanas de gestación el porcentaje de células viables ha constituido el 20% del contaje celular, lo que representa alrededor de 5.000 a 10.000 células por mil., cantidad suficiente para iniciar un cultivo. Antes de la 14 semana de gestación existe poco volumen celular. Después de la 18 semana de gestación aunque el líquido es más rico en células, la viabilidad celular es menor. Por lo que el tiempo aconsejable para la realización del cultivo oscila entre la 14 y 17 semanas. 13. El porcentaje de cultivos que llegan a su fin satisfactoriamente es del 98,15%, por lo que los cultivos fallidos solo constituyen el 1,85%. Este es el índice más favorable referido en la literatura hasta el presente. 14. La fijación o adhesión de las células para formar una monocapa se ve favorecida con medio de cultivo suplementado con suero de ternera fetal al 30% y con el uso de frascos de plástico para el cultivo celular. 15. Es conveniente realizar al menos 2 cultivos del mismo caso para poder descartar alteraciones cromosómicas estructurales aparecidas “in vitro”, producidas probablemente por variaciones en las condiciones del cultivo o por contaminación con mycoplasmas o virus. Así, como para descartar mosaicismos en cultivos de células de líquido amniótico. 16. Las tetraploidías aparecen en un 45% de cultivos, los cuales presentan de un 2-5% de células tetraploides. 17. El tiempo transcurrido entre la extracción del líquido y el diagnóstico es en el 59,2% de 15 a 21 días y en el 31,4% de 8 a 14 días. 18. El diagnóstico citogenético durante el primer trimestre de la gestación por biopsia de corion conlleva una serie de ventajas con respecto a la amniocentesis: a) Precocidad de su realización. b) Rapidez del estudio citogenético. c) Simplificidad y reducción en los costes del procedimiento. d) Disminuye el periodo de ansiedad que sufren los padres ante el resultado del cariotipo fetal. e) Procedimiento indoloro y posiblemente menos agresivo. Por el contrario, el riesgo de error aumenta un poco en relación con la amniocentesis. a) Error citogenético de interpretación del cariotipo. Porque las técnicas normales citogenéticas no detecten la anomalía cromosómica, ya que en algunos casos es difícil realizar las técnicas de bandeo. b) Otro error se debe a que las células sean de origen materno, con lo cual el resultado no corresponde al cariotipo fetal, sino al cariotipo de la madre