Trombosis venosa profunda I: trombofilia

Según criterios generalizados, las pesquisas para estimar la incidencia de la Trombosis Venosa Profunda (TVP), y sus complicaciones embólicas, resultan infructuosas y sus conclusiones poco confiables. La disponibilidad actual de una metodología moderna no invasiva y provista de una alta sensibilidad de detección, aún no ha permitido mejorar el panorama global del desacierto diagnóstico. La inexactitud clínica es notoria en las instituciones que aún practican autopsias de manera rutinaria. En una de las recopilaciones post-mortem más recientes, basada en 2417 autopsias consecutivas, la disociación clínico-patológica se hizo patente con un 30-60% de "sobrediagnóstico" y un 84% de "subdiagnóstico" (1). En contraposición a estas discordancias, algunas publicaciones sostienen que la enfermedad afecta al menos a 1 de cada mil habitantes/año (2) y a un 10-26% de los casos hospitalizados por cualquier motivo (3), siendo los porcentajes todavía mayores en pacientes con patología cardiovascular o neoplásica (4). Sin embargo, cabe recalcar que en individuos no hospitalizados carecemos de datos concluyentes. Más recientemente, una visión etaria calcula el aumento de la incidencia desde 1/100000 en la niñez, hasta 1/100 en edades avanzadas (35). La escasez de cifras más fidedignas obedece, en gran parte, a la aceptación universal de la flebografía radiológica con contraste como único parámetro confirmatorio de la TVP, pero dado su elevado costo y potenciales complicaciones, su implementación más habitual no es factible. Tales circunstancias inciden en que en ambientes tanto hospitalarios como ambulatorios, el diagnóstico y tratamiento se sustenten mayormente sobre signos más o menos típicos, apoyados por técnicas no invasivas y en que muchas obstrucciones venosas, asintomáticas o leves, pasen usualmente desapercibidas. Cuando los segmentos trombosados permanecen circunscritos, el cuadro agudo se limita a la zona correspondiente, sin causar manifestaciones sistémicas destacables, ni reducir el tiempo de sobrevida. La repermeabilización circulatoria sobreviene en períodos variables de 1-8 semanas, dependiendo del daño venoso preexistente y de la posibilidad de erradicar o neutralizar las causas predisponentes. En cuanto a morbilidad residual, el éstasis del retorno venoso, más asiduo en miembros inferiores, puede persistir por largo tiempo y resultar moderadamente incapacitante. Obviamente, la mayor gravedad clínica surge con el desprendimiento y migración intravascular masiva y/o continua de coágulos preformados hacia zonas corporales críticas, originando como repercusiones más serias el Embolismo Pulmonar Agudo y la Hipertensión Pulmonar progresiva. Estadísticamente, los principales factores de riesgo incluyen una vasta patología médica, predominantemente cardiovascular y cancerosa, el reposo ortostático prolongado, el embarazo normal o complicado, el uso de contraceptivos orales y los períodos inmediatos post-quirúrgicos ortopédicos, abdominales o neoplásicos. La secuencia fisiopatológica convencionalmente aceptada asume primariamente una disfunción de células endoteliales que las induce a secretar Factor Tisular, la consecuente activación de la vía extrínseca de la coagulación y finalmente el depósito de redes de fibrina en áreas de daño venoso y/o flujo enlentecido. Contrariamente a lo que ocurre en la trombogénesis arterial, durante estas fases la participación plaquetaria es escasa. Por mucho tiempo, y hasta épocas muy recientes, resultaba imposible identificar "a priori", durante el evento veno-oclusivo agudo o incluso postrombótico, alguna característica sintomática, vascular o hemostática, relacionable con el inicio, la intensidad o la recurrencia de los eventos tromboembólicos; no obstante, la simple observación clínica, sin la ayuda de los recursos técnicos actuales, ya presagiaba la existencia de una predisposición "trombofílica". Con este argumento se intentaba explicar el motivo por el cual el tromboembolismo venoso sólo afectaba a una impredecible minoría de los numerosos pacientes constantemente expuestos a las mismas condiciones médicas o quirúrgicas. Esta teoría etiopatogénica se ha ido corroborando mediante el progresivo descubrimiento de alteraciones, heredadas o adquiridas, de un conjunto de proteínas, glicoproteínas y lipoproteínas circulantes, las cuales desequilibran el balance hemostático fisiológico, desviándolo hacia la trombogenicidad. Actualmente, con la incorporación de nuevos métodos analíticos, el laboratorio de hemostasia está en capacidad de revelar diversas condiciones protrombóticas, así como facilitar, según el tipo de alteración, la individualización de medidas profilácticas y terapéuticas. Sin embargo, la exploración de estas anormalidades, en extensos grupos poblacionales "sanos", ha originado interesantes enigmas interpretativos debido a las incongruencias detectadas en las expresiones genotipo/fenotipo. Una conclusión inesperada de estas pesquisas enfatiza que la sola presencia de mutaciones típicas y reproducibles en individuos aislados o en grupos familares, no implica la ocurrencia inevitable de complicaciones vasculares pasadas, presentes o futuras, al evidenciarse numerosos portadores de avanzada longevidad, que jamás han experimentado un evento trombótico. Curiosamente y quizás en relación con desplazamientos antropológicos ancestrales, varios de estos defectos tienden a concentrarse preferencialmente en diversas regiones del planeta. Entre los expertos en hemostasia, estos hallazgos suscitan frecuentes divergencias en cuanto a la relevancia clínica de cada nueva anormalidad molecular descubierta y sobre la justificación de decidir una anticoagulación profiláctica y por tiempo indefinido, en personas asintomáticas, las cuales han sido diagnosticadas fortuitamente. Esta revisión incluye selectos aspectos básicos, con algunas implicaciones terapéuticas sobre estos factores trombofílicos