Visceral Leishmaniasis in human immunodeficiency virus-infected patients

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de MedicinaA leishmaniose visceral é uma zoonose causada pelo protozoário Leishmania spp., que nas últimas décadas emergiu como uma importante infeção oportunista na população imunodeprimida pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH). Embora a co-infeção leishmaniose visceral e VIH tenha sido inicialmente reportada na Europa, no momento atual já foi descrita em mais de 35 países. Este artigo de revisão teve como objetivo abordar a temática desta co-infeção nas principais áreas endémicas, com enfoque na epidemiologia, patogenia, clínica, diagnóstico, tratamento, prognóstico e prevenção. O tema foi revisto através da consulta de publicações da Pubmed, Cochrane Library e Embase, páginas da internet de organizações internacionais de referência, Índex revistas médicas e a 19ª edição do Harrison’s Principals of Internal Medicine. Utilizaram-se os termos MESH Leishmaniasis, visceral e HIV infections ou as palavras-chave visceral leishmaniasis e HIV infection, em inglês ou a sua tradução em português ou espanhol. Os resultados foram restringidos a estudos em seres humanos, nas línguas mencionadas, publicados de 2007 até à atualidade. Vários estudos evidenciam que a incidência de leishmaniose visceral associada ao VIH diminuiu na Europa, mas tem vindo a aumentar na África Oriental, Índia e Brasil. A interação entre o parasita e o vírus acelera a progressão de ambas as patologias, com consequente pior resposta ao tratamento, mortalidade superior e maior número de recidivas. No co-infetado, a apresentação clínica tende a ser semelhante à do imunocompetente, mas podem ocorrer manifestações atípicas. Os testes parasitológicos são mais sensíveis e a serologia revela um desempenho limitado e variável conforme a região geográfica. No tratamento está desaconselhado o uso de antimoniais pentavalentes, preconizando-se a utilização preferencial da anfotericina B lipossómica, embora a sua eficácia não esteja totalmente comprovada e a resposta a este fármaco dependa da área geográfica. São fatores de mau prognóstico: uma baixa contagem de linfócitos T CD4+ à data do diagnóstico, a ausência de recuperação imune, uma história prévia de recidivas e a inexistência de profilaxia secundária. Está recomendada a introdução precoce da terapêutica antirretrovírica, a manutenção da profilaxia secundária e a monitorização a longo prazo de ambas as patologias.Conclui-se que os co-infetados constituem um verdadeiro desafio clínico pelas dificuldades no diagnóstico, pior resposta ao tratamento e recidivas frequentes. Provavelmente a sua abordagem diagnóstica e terapêutica terá de ser adaptada às diferentes áreas geográficas, mas os dados são ainda insuficientes para estabelecer linhas de orientação distintas. A realização de ensaios clínicos com qualidade científica relativos ao diagnóstico, ao tratamento e ao prognóstico é uma prioridade na co-infeção leishmaniose visceral/VIH.Visceral leishmaniasis is a zoonosis caused by the protozoan Leishmania spp., which in the last decades has emerged as an important opportunistic infection in the human immunodeficiency virus (HIV) immunodeficient population. Although visceral leishmaniasis and HIV coinfection was first reported in Europe, it has now been described in more than 35 countries. This bibliographical review aimed to address the topic of this coinfection in the main endemic areas, focusing on epidemiology, pathogenesis, clinical, diagnosis, treatment, prognosis and prevention. The topic was reviewed through publications from Pubmed, Cochrane Library and Embase, international reference organizations websites, Índex revistas médicas and the 19th edition of Harrison's Principals of Internal Medicine. The MESH terms Leishmaniasis, visceral and HIV infections or the keywords visceral leishmaniasis and HIV infection were used in english or their translation into portuguese or spanish. The results were restricted to humans studies, in the languages mentioned, published from 2007 to the present. Several studies show that the incidence of visceral leishmaniasis associated with HIV has decreased in Europe, but has been increasing in East Africa, India and Brazil. The interaction between the parasite and the virus accelerates the progression of both diseases, with worse response to treatment, higher mortality and greater relapse rates. The clinical presentation of coinfected patient is similar to that of immunocompetent individuals, although atypical manifestations may occur. Parasitological tests have proven to be more sensitive, with serology showing limited and variable performance depending on the geographic region. The use of antimonials pentavalent in treatment is discouraged, with liposomal amphotericin B being recommended as a preferential treatment, although its efficacy is not fully proven and the response depends on the geographical area. Some poor prognostic factors are: a low CD4+ lymphocyte T cell count at the time of diagnosis, no immune recovery, previous history of relapse and lack of secondary prophylaxis. It´s recommended an early introduction of antiretroviral therapy, maintenance of secondary prophylaxis, and long-term monitoring of both pathologies. Conclusion is that, coinfected patients are a real clinical challenge due to difficulties in diagnosis, poor response to treatment and frequent relapses. Their diagnostic and therapeutic approach will probably have to be adapted to the different geographic areas, but the data are still insufficient to establish different guidelines. Conducting scientific-quality clinical trials for diagnosis, treatment and prognosis is a priority in visceral leishmaniasis/HIV coinfection