Subclinical hypothyroidism approach in pregnancy: physiopathology

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de MedicinaApesar do avanço recente no conhecimento do hipotiroidismo subclínico na gravidez, muito continua por esclarecer, o que suscita uma divergência de opiniões e de abordagem destas doentes. Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica do tema nos últimos 10 anos na Embase e Pubmed, pelo método "Pull”, sendo daí selecionados 32 artigos. Adicionalmente foram consultadas as guidelines de 2017 da American Thyroid Association. O hipotiroidismo subclínico é uma condição muito prevalente na gravidez, cuja definição é bioquímica. Na grávida os valores de referência utilizados são trimestrais e inferiores à população não grávida, devido a um conjunto de alterações fisiológicas que estimulam adicionalmente a tiroide: aumento dos níveis de gonadotrofina coriónica humana e de estrogénios, expansão do volume circulatório e transporte transplacentário de hormonas tiroideias. Também as necessidades de iodo aumentam na gravidez, sendo a sua suplementação muitas vezes requerida, embora com algumas ressalvas, pois o seu excesso potencia também uma disfunção tiroideia subjacente. A concentração sanguínea de hormonas tiroideias é regulada por mecanismos complexos e influencia a expressão génica em vários órgãos, sendo relevante para a função reprodutiva (esteroidogénese) e para a gravidez (placentação e regulação imunológica). As hormonas tiroideias fetais têm uma origem exclusivamente materna durante as primeiras 12 semanas de gestação e predominantemente materna após esse período, pelo que o equilíbrio dos valores hormonais da progenitora é essencial para o neurodesenvolvimento fetal. Por este motivo é que o hipotiroidismo subclínico, interpretado como um estádio primordial e não compensado de hipotiroidismo, se associa a um risco aumentado de infertilidade e de repercussões nefastas obstétricas e fetais. A sua principal etiologia, a autoimunidade tiroideia, potencia estes riscos e constitui o maior fator de risco para a progressão do hipotiroidismo subclínico para clínico. No entanto, apesar de reconhecidas estas repercussões, apenas se recomenda um rastreio dirigido a grupos de risco e não a toda a população grávida, dado não haver evidência robusta a suportar o benefício do seu tratamento no desenvolvimento intelectual da descendência. Ainda assim, o tratamento é recomendado em todas as grávidas e mulheres inférteis em que seja detetada esta condição, pois melhora os outcomes reprodutivos e obstétricos.Assim, novos estudos randomizados são necessários para melhor compreender a magnitude das repercussões do hipotiroidismo subclínico não tratado na grávida, de modo a obter recomendações internacionais com grau elevado de evidência científica e maior uniformidade na prática clínica.Despite the recent enhancement on the knowledge of subclinical hypothyroidism in pregnancy, many answers remain unanswered, leading to different opinions and approaches. A bibliographic research on the current topic throughout the last ten years was made by using the method "Pull" in Pubmed and Embase databases. From that research, 32 articles were selected. Additionally, the American Thyroid Association 2017 guidelines were consulted.Subclinical hypothyroidism is very prevalent in pregnancy and its definition is purely biochemical. Pregnant women have specific cut off values that are trimestral and inferior to the ones used for the common population. This is caused by the physiological changes that occur in pregnancy which contribute to additionally stimulate the thyroid gland: human chorionic gonadotrophin hormone and estrogen increase, plasma volume expansion and thyroid hormone transport through the placenta. The needs for iodine are also increased in pregnancy, often demanding its supplementation, that must be done with some caution because iodine excess can also enhance an underlying thyroid dysfunction. Thyroid hormones’ blood levels are regulated by complex mechanisms and influence gene expression in many organs, displaying a relevant role in reproductive function (steroid hormone synthesis) and in pregnancy (placentation and immunologic regulation). Fetal thyroid hormones are exclusively from maternal source during the first twelve weeks of pregnancy and are predominantly maternal afterwards; therefore, maternal hormone balance is essential for fetal neurodevelopment. This explains why subclinical hypothyroidism, that is interpreted as a primordial and uncompensated state of hypothyroidism, is associated with an increased risk of infertility and negative obstetric and fetal outcomes. It's primordial etiology, thyroid autoimmunity, enhances these risks and is the main risk factor for the progression from subclinical to clinical hypothyroidism. Nevertheless, despite knowing these possible complications, only a selective screening is recommended targeting the high risk for thyroid disfunction women and not all pregnant women, because there is no strong evidence supporting the benefits of the treatment on children’s intellectual development. Still, treatment is recommended in all infertile or pregnant women diagnosed with subclinical hypothyroidism, because it improves reproductive and obstetric outcomes.New randomized trials are needed to better understand the magnitude of the non-treated subclinical hypothyroidism consequences in pregnancy. This will allow obtaining international recommendations with a high scientific evidence level, leading to a more uniform clinical practice worldwide