Kohti turvallista lääkehoitoa ikääntyneiden laitoshoitoyksikössä havainnoinnin avulla

Lääkehoitopoikkeamat ovat merkittävä uhka potilasturvallisuudelle. Lääkehoidon riskitekijöiden tunnistaminen ja lääkehoitopoikkeamia ennaltaehkäisevien toimintatapojen tunnistaminen ja käyttöönotto ovat tärkeässä asemassa potilasturvallisuuden parantamiseksi. Tämän tutkimuksellisen opinnäytetyön tarkoituksena olivat erään ikääntyneiden laitoshoitoyksikön tyypillisempien lääkehoitopoikkeamien ja niihin johtavien tekijöiden tunnistaminen. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa ja kehittämisehdotuksia lääkehoidon turvalliseen toteuttamiseen. Raportointijärjestelmään tehtyjen potilasturvallisuus ilmoitusten avulla saatiin tietoa osastolla yleisemmin tapahtuneista lääkehoitopoikkeamista. Lääkehoidon toteuttamista havainnoitiin strukturoidusti havainnointilomaketta apuna käyttäen. Yleisempiä lääkehoitopoikkeamia olivat virheet lääkkeiden jakamisessa sekä lääkelaastarien vaihtamatta jääminen. Lääkehoidon riskikohdiksi havainnoitiin lääkehoidon keskeytykset sekä puutteet kirjaamisessa ja aseptiikassa. Lääkehoidon turvallisuuden parantamiseksi yksikössä tulisi kiinnittää huomiota lääkehoidon keskeytysten vähentämiseen, ajantasaiseen ja riittävän kattavaan kirjaamiseen sekä aseptiikan toteutumiseen.Medication errors are a significant threat to the patient security. Recog-nizing the risk factors for medication and implying a preventive way of working are important approaches to developing the patient security. It is important to record the medication errors into a reporting system as it helps recognize the risks of medication. The purpose of this Bachelor’s Thesis was to identify typical medication errors and their causes in an elderly institutional care unit. The aim of the thesis was to create knowledge and development proposals for a saf-er medication implementation. The information on the most common medication errors was obtained through a reporting system where the notifications on the patient securi-ty were made. The implementation of drug treatments was observed structurally using an observation form. As a result of the study, the most common medication errors occurred in the drug distribution and in the substitution of the transdermal patches. In addition, medication interruption, as well as deficiencies in recording and aseptics were considered medication risks. In order to improve the safety of the medication treatment, special atten-tion should be paid to reducing the interruptions in the medication, allow-ing more time for a comprehensive medication recording as well as to the implementation of the aseptic procedures