Coagulopathiák gyakoriságának vizsgálata tonsillectomiákat követő utóvérzések eseteiben = Frequency of coagulopathies in cases with post-tonsillectomy bleeding

A tonsillectomiát követő legsúlyosabb komplikáció az utóvérzés. Primer post-tonsillectomiás vérzésről akkor beszélünk, ha az a műtétet követően a nem megfelelően ellátott artériák vérzése miatt 24 órán belül fordul elő. Szekunder post-tonsillectomiás vérzés esetében a komplikáció az 1–10. posztoperatív nap egyikén, legnagyobb gyakorisággal az 5–8. napon jelentkezik. A szekunder vérzések rizikófaktorait illetően az irodalom rendkívül ellentmondásos. Célkitűzés: A szerzők azt a kérdést vizsgálták, hogy a rejtett coagulopathiáknak van-e oki szerepe a post-tonsillectomiás vérzésekben, valamint hogy a műtét előtti általános hematológiai szűrésnek van-e létjogosultsága. Módszer: Vizsgálataik során a 2002 és 2004 között a PTE Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Klinikájára utóvérzés miatt felvett 115 beteg közül 107 esetben (59 nő, 48 férfi, átlagéletkor 29 év ± 10,9 év) kezdeményeztek utánvizsgálatot a thrombocytaszám, a vérzési idő, a trombinidő (TI), az aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTI), a protrombin/INR ráta és a fibrinogénszint meghatározásával. Eredmények: Az utánvizsgálaton 58 beteg vett részt, közülük 28 esetben (49%) észleltünk kóros értékeket. A kóros értékeket mutatók számára javasolt izolált faktormeghatározáson 19 beteg (68%) vett részt, végül 2 betegben, az utánvizsgálaton megjelentek 3,4%-ában igazolták a korábban nem ismeretes, rejtett coagulopathiát (egy esetben izolált VII. faktorszintcsökkenést, egy esetben kombinált VII. és XII. faktorszintcsökkenést). Meglepő, hogy 3, anticoncipienst szedő nőbetegben trombózisra hajlamosító IX. faktorszint-emelkedést diagnosztizáltak. Következtetések: Vizsgálataikból számos gyakorlati következtetés vonható le: 1. a mindenkire kiterjedő szűrés nem tűnik költséghatékonynak; 2. elsősorban gyermekkorban és pozitív családi anamnézis esetében, valamint pozitív fizikális vizsgálat és gyanút keltő preoperatív anamnesztikus adatok (ismételt orrvérzések!) ismeretében a coagulopathia oka lehet az utóvérzésnek; 3. a legérzékenyebb haemostaseologiai paraméter beteganyagukban az aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTI) volt (15/28 kóros érték); 4. a coagulopathia az esetek többségében öröklődő betegség, ezért egy beteg diagnosztizálása segíthet a családtagok vérzékenységének felderítésében is; 5. a szekunder utóvérzések döntő többsége bipoláris olló és bipoláris csipesz használata mellett fordult elő; 6. ugyancsak fontos tanulság, hogy a vérzési idő korrekt vizsgálatára csakis az Ivy-módszer a megbízható technika. | Introduction: The most serious complication of tonsillectomy is haemorrhage. Primary post-tonsillectomy bleeding occurs during the first 24 hours following the procedure as a consequence of inadequate suturing/ligation of the feeding arteries. Secundary post-tonsillectomy bleeding occurs most frequently between the 5–8. postoperative days. The role of different risk factors has intensively been examined in the background of secundary post-tonsillectomy bleedings, however, their real role is rather confusing. Aim: The aim of the present study was to examine whether preoperative haematological screening in order to detect hidden coagulopathies in the background of post-tonsillectomy bleedings is reasonable or not. Method: Of the 115 patients who were admitted to the Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Medical School, University of Pécs, between 2002 and 2004, 107 patients (59 female, 48 male, average age 29 ± 10,9 years) were asked to undergo screening of the following factors: thrombocytes, bleeding time using the Ivy method, thrombin time, activated partial prothrombin time, prothrombin/INR ratio, fibrinogen level. Results: Of the 58 patients who accepted the invitation 28 (49%) presented with abnormal screening results. Isolated factor determination was recommended to all of them, however, only 19 patients (68%) turned up for the second screening. In 2 cases – 3,4% of the re-examined patients – unknown coagulopathy was diagnosed: isolated factor VII underproduction in 1 patient and combined factor VII and XII underproduction also in 1 patient. Three female patients presented with a surprising isolated factor IX overproduction which proned them to thrombosis: all 3 patiens had been on oral anticoncipients. Conclusions: From this sudy several conclusions can be drown for the practising physician: 1. the universal preoperative haematological screening does not seem to be cost-effective; 2. in cases of children, especially if the family history and also both the preoperative history and detailed physical examination are suspicious (e.g. recurrent mild nasal bleedings!) hidden coagulopathy needs to be ruled out; 3. in our study activated partial tromboplastin time seemed to be the most sensitive screening parameter; 4. due to the fact that coagulopathies are inherited diseases, the diagnosis of a patient with a particular hidden coagulopathy can contribute to the exploration of further family members; 5. the vast majority of secundary post-tonsillectomy bleedings were observed after procedures which had been carried out with „hot” techniques: bipolar forceps or bipolar scissors; 6. Ivy’s method is the recommended method of choice to examine the bleeding time