HaiPro-vaaratapahtumailmoituksen käytön tehostaminen Haartmanin sairaalan osastolla 4.

Terveydenhuollon kaikkea toimintaa ohjaa potilasturvallisuus ja sen kehittäminen. Hoitotyön kuuluu olla potilaslähtöistä, laadukasta ja turvallista. Työyhteisöissä potilasturvallisuuskulttuuria edistetään riskienhallinnalla, toiminnan jatkuvalla kehittämisellä ja järjestelmälähtöisellä virheistä oppimisella. HaiPro mahdollistaa vaaratilanteiden tunnistamisen ja toimii yksiköiden sisäisen kehittämisen välineenä. HaiPro on käytössä yli 200 terveydenhuollon toimipisteessä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli edistää toimeksiantajan; Helsingin kaupunki, Haartmanin sairaala, osasto 4. potilasturvallisuutta tehostamalla vaaratapahtumailmoitusten tekemistä henkilöstön keskuudessa. Opinnäytetyön aihe valikoitui yhteistyössä toimeksiantajan ja Laurean ammattikorkeakoulun sairaanhoitajaopiskelijan välillä. Tavoitteena oli kehittää HaiPro -järjestelmän perehdyttämistä ja käyttöä siten, että henkilöstö osaisi ja olisi motivoitunut ilmoitusten tekemiseen tilanteen niin vaatiessa. Opinnäytetyön tuotoksena luotiin kirjallinen HaiPro ohje ja opinnäytetyö kuvaa koko toimintamallia HaiPron käytöstä. Toimintamallin pääkohdat olivat HaiPro perehdytys, jatkuvasti käytettävissä oleva kirjallinen ohje, ilmoitusten säännöllinen käsittely henkilökunnan kanssa sekä jatkuva palaute toimenpiteistä ja potilasturvallisuuden tilasta. Tietoperusta opinnäytetyössä tarkastelee HaiPro:ta, potilasturvallisuutta, vaaratapahtumia, hoitotyön kehittämistä sekä hoitohenkilökunnan perehdytystä. Tutkimusaineistona opinnäytetyössä käytettiin osasto 4. HaiPro ilmoituksia. Lomakkeen strukturoitua osuutta analysoitiin määrällisesti ja avoimien kysymysten vastauksia tarkasteltiin teemoittelun avulla. Tutkimusaineiston ja nykytilan kuvauksen avulla tehostamismahdollisuudet saatiin näkyviksi. Määrällisen analyysin pohjalta kehittymistä voidaan jatkossa seurata. Haartmanin sairaalan osasto 4. on päivystyksen vuodeosasto. Riskienhallinta ja jatkuva kehittäminen sisältyvät merkittävänä osana Haartmanin sairaalan omavalvontasuunnitelmaan. HaiPro -vaaratapahtumailmoitukset toimivat hankalasti mitattavan potilasturvallisuuden ja hoidon laadun tietolähteinä. Tietoperustan, tutkimusaineiston ja nykytilan kuvauksen avulla rakentui käsitys kokonaisvaltaisemman toimintamallin tarpeesta suhteessa HaiPron käyttöön. Määrällisessä analyysissä todettiin lääkehoidossa tapahtuvan eniten vaaratapahtumia. Ilmoituksista läheltä piti -tapahtumia on noin neljännes. Laadullisessa tarkastelussa tuli esille, että ilmoitusten sisällön puutteet koskettavat eniten vaaratapahtumasta aiheutuneita seurauksia. Kehittämisehdotukset kohdistuvat enimmäkseen inhimilliseen tekijään eivätkä työnteon olosuhteiden ja edellytyksien muutoksiin. Opinnäytetyön tuotos, kirjallinen ohje, lisättiin osaston perehdytysprotokollaan. Jatkotutkimusaiheena olisi kiinnostavaa tarkastella potilasturvallisuuskulttuuria ja sen kehitystä. Luonnollisena jatkumona voisi HaiPro -vaaratapahtumailmoitusten käytön aktiivisuutta tarkastella muutaman vuoden kuluttua, sekä selvittää ilmoitusten sisällön puutteiden syitä.Patient safety directs every action of health care and its development. Nursing is supposed to be patient-oriented, of high quality and safe. In a work community patient safety is supported by controlling risks, developing actions continuously and learning from the system failures. HaiPro makes it possible to identify risks of an event and serves as an instrument of the internal developing in units. HaiPro report system is used in over 200 social and health care organizations. The purpose of this thesis was to advance the patient safety of Department 4 of Haartman Hospital (City of Helsinki) by increasing efficiency of reporting patient safety incidents among the staff members. The topic of the thesis was chosen in cooperation with the commissioner and the author. The primary motive of the thesis was to develop the introduction and the use of HaiPro report system so that the staff members would know how to use it and would be motivated making an accident report, whenever needed. With this thesis it was possible to develop a written guide and a model, which describes different stages of using HaiPro. The main elements of the model were introduction for using HaiPro, a written guide that can be used at any time, regular overview of the accident reports with staff and continuous feedback of measures and stages of patient safety. The theory section of the thesis discusses HaiPro as a system, patient safety, safety incidents, development of nursing and nursing staff introduction. The material of the thesis comes from the HaiPro reports of department 4. The structured part of the form was quantitatively analyzed, and the answers of the open questions were reviewed thematically. With the HaiPro material and the description of the current situation it is possible to see how the use can be advanced. With the help of the quantitatively analysis it is easy to follow the development in the future. The department 4 of Haartman Hospital is an emergency room department. Risk management and continuous development are a significant part of Haartman hospital’s in-house control plan. HaiPro incident report system is used as an information source for patient safety and quality of nursing aspects that are difficult to measure. With the knowledge base, scientific material and description of the current situation understanding of the need of an overall model of HaiPro use was built. The quantitative analysis showed that most often errors occur in medication. A quarter of the reports were near miss situations. The qualitative analysis establishes that most often there is lack of information about safety incidents and that was the consequence. Proposals for development are mostly focused on human factors and not changes in the circumstances and conditions of work. Thesis product, a written guide, was added to the departments orientation protocol. Further scientific research would be interested examine patient safety culture and how it developments. As a natural continuum could look how actively HaiPro reports are used after couple of years from thesis as well as also find out why the content of the accident reports is insufficient