Firearm deaths in Sweden : epidemiology with emphasis on accidental deaths and prevention

Prevention of firearm deaths and injuries is an important public health issue that may save human lives. The aim of this thesis was to investigate the epidemiology and attributes of accidental firearm fatalities in Sweden, and to provide a basis for further preventive measures. Data were obtained from the database of the National Board of Forensic Medicine, the National Patient Register, the Prescribed Drug Register, the Firearm Register, and from questionnaire responses. All 48 accidental firearm fatalities that involved hunting in 1983-2008 were investigated (Paper I). The victims’ mean age was 50 years, 96% were males. During moose hunting, most victims were mistaken for game (41%), whereas during small game hunting, fatalities were mostly related to falls (31%) and improper weapon handling (15%). Hunters’ habits and attitudes towards preventive measures and their experience of firearm incidents were investigated through a questionnaire, which was sent to 1,000 hunters (Paper II). The response rate was approximately 50%. The mean age of the respondents was 54 years and females accounted for 5%. One quarter of the respondents stated that they had witnessed a firearm incident caused by another hunter, of which more than half suggested that improper handling of the weapon and inappropriate hunting strategies were the main causes of these events. All 43 accidental non-hunting firearm deaths in Sweden 1983-2012 were investigated (Paper III). In 56% of cases, the fatality was caused by another person. Victims were mostly young males (mean age 25 years). The main cause of the incidents was human error. The majority of cases (63%) involved legal firearm. Most victims killed by illegal firearm (85%) were under the influence of alcohol and/or drugs at the time of death. Both the risk of being killed as a result of hunting (Paper I) and non-hunting accidental firearm injury (Paper III) decreased after the introduction of the mandatory hunter’s exam in 1985 (p < 0.001). Firearm deaths in Sweden including 52 accidental fatalities and 3 cases with undetermined manner of death in 1987-2013, as well as 213 suicides and 23 solved homicides in 2012-2013, were studied (Paper IV). The number of firearm suicides was positively correlated to the number of licensed firearm owners. Legal firearm use predominated in firearm suicides and accidental deaths, illegal in firearm homicides. The majority of the shooters in accidental deaths and suicides had no registered visits to inpatient care or specialized outpatient care. Less than half (42%) of all suicide victims had had a health care contact due to mental health problems. Physician’s mandatory reporting to the police of patients deemed unsuitable for possessing a firearm license did not include any of the suicide victims and the shooters in accidental deaths. This thesis confirmed that accidental firearm deaths are rare, and indicates that the firearm law changes in 1985 contributed to a decline of such fatalities. Human error was the main “cause” of the fatalities and future prevention measures should target improper weapon handling. Physician’s mandatory reporting to the police was suboptimal and barely contributed to the decline of accidental firearm deaths. If streamlined it may, however, represent an important prevention strategy in firearm suicides, claiming most lives among firearm deaths. A significant fraction of non-hunting fatalities, firearm suicides and homicides was associated with illegal firearm use, a fact calling for prevention issues targeting such firearm use.Prevention av skottskador representerar en viktig folkhälsofrämjande insats som kan rädda människoliv. En av de största utmaningarna är skottskadornas höga dödlighet. Självmord utgör den största andelen av dödsfall med skjutvapen i Sverige, följt av mord/dråp och dödsolyckor. Studier av dödliga skottskador är emellertid fåtaliga, både i Europa och i Sverige. Dödliga skjutvapenolyckor har tidigare undersökts i Sverige på 1980-talet. Det visade sig då bland annat att dödsolyckor relaterade till jakt var något vanligare än dödsolyckor utan samband med jakt. Syftet med denna avhandling var att undersöka dödsfall med skjutvapen i Sverige med särskilt fokus på dödsolyckor och deras tidsmässiga utveckling. Undersökningen omfattar preventionsaspekter relevanta för dödsskjutningar, oavsett dödssätt. Uppgifter om dödsfallen inhämtades huvudsakligen från Rättsmedicinalverkets databas, men även från Patientregistret, Läkemedelsregistret och Vapenregistret. Genom en enkät till svenska jägare undersöktes även icke dödliga skjutvapenincidenter vid jakt. Jakt är en traditionell fritidsaktivitet i Sverige, ofta av familjekaraktär. Alla jägare ska sedan 1985 ha genomgått jägarexamen innan jaktvapenlicens utfärdas av Polismyndigheten. Detta år blev jägarexamen obligatorisk och utbildningen ger en bred kunskap om bland annat jaktformer, viltarter, lagstiftning, skytte och tillvaratagande av bytet. Dödsolyckor med skjutvapen under jakt har varit ovanliga i Sverige men har inte undersökts under senare decennier. Avhandlingens första delstudie handlar om dödliga vådaskjutningar i samband med jakt (N = 48) och under åren 1983-2008. De avlidnas medelålder var 50 år och 96% var män. Den mänskliga faktorn, som var den viktigaste orsaken till dessa olyckor, innebar oftast en felaktig bedömning av målet (människa förväxlades med djur), felaktig vapenhantering, eller fall med laddat och eventuellt osäkrat vapen. Incidensen av dödsolyckor har sjunkit i Sverige sedan 70-talet. Införande av obligatorisk jägarexamen har bidragit till en signifikant incidensminskning efter 1985 (1985-2008), jämfört med perioden dessförinnan (1970-1984). Jägarnas jaktvanor, attityd kring säkerhet under jakten och erfarenhet av skjutvapenrelaterade incidenter undersöktes i den andra delstudien. En enkät skickades till 1,000 jägare och svarsfrekvensen var kring 50%. Medelåldern för dem som svarade var 54 år, och 5% var kvinnor. Omkring 1/4 del hade bevittnat en incident med skjutvapen som orsakats av en annan jägare. Jägarna föreslog ”den mänskliga faktorn” som orsak till dessa incidenter. Rapporterade incidenter ledde sällan till att en människa blev skadad eller dödad. Endast få jägare uppgav flera riskfaktorer eller flera riskbeteenden. Dödliga skjutvapenolyckor utan samband med jakt och under åren 1983-2012 (N = 43) undersöktes i den tredje delstudien. Mer än hälften (56%) av dödsfallen orsakades av en annan person. Offren var främst unga män och medelåldern var 25 år. I 63% av fallen användes ett legalt vapen, men fynd av alkohol och narkotika i blodet var vanligare bland de offer där ett illegalt vapen använts. Den mänskliga faktorn var den huvudsakliga olycksorsaken. Risken att dödas i en skjutvapenolycka minskade signifikant efter införandet av jägarexamen 1985, jämfört med åren 1970-1984. Den fjärde studien omfattade 52 dödsolyckor med skjutvapen (1987-2013), 3 fall av dödliga skottskador med oklart dödssätt (1987-2013), och, under åren 2012-2013, 213 självmord med skjutvapen och 23 lösta mord/dråp med skjutvapen. Antalet självmord korrelerade till antalet vapenägare i respektive län. Användning av ett legalt vapen dominerade bland självmord och dödsolyckor, medan ett illegalt vapen var vanligast bland lösta mord/dråp. Majoriteten av skyttarna i dödsolyckor och självmord hade inget registrerat besök i slutenvård eller den specialiserade öppenvården. 42 procent av alla självmordsoffer hade undet det sista året i livet kontakt med sjukvården pga psykiska problem. Inget självmordsoffer och ingen skytt i en dödsolycka hade rapporterats till polisen av läkare enligt vapenlagen. Denna avhandling bekräftar att dödliga skjutvapenolyckor är sällsynta i Sverige. Obligatorisk jägarexamen bedöms ha bidragit till incidensminskningen efter 1985. För dödsolyckor är den mänskliga faktorn en viktig bakomliggande orsak som kan påverkas av framtida preventionsinsatser. Av alla dödliga skottskador tar dock självmord flest liv. Läkares anmälningsskyldighet enligt vapenlagen är emellertid inte välfungerande i dagsläget. En förändring krävs i denna del, liksom andra åtgärder för att minska antalet självmord. Illegala skjutvapen har varit inblandade i en betydande andel dödsfall, och dessa kan inte förebyggas genom läkares anmälningsskyldighet. Även detta fynd bör beaktas vid framtida preventionsinsatser