Estudo clínico prospectivo randomizado comparando interposição de bigorna autóloga com nenhuma reconstrução ossicular em pacientes com descontinuidade ossicular incompleta submetidos à timpanoplastia por otite média crônica supurativa não colesteatomatosa

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2018.INTRODUÇÃO: As otites médias crônicas supurativas podem causar erosão dos ossículos e uma descontinuidade da cadeia ossicular, que pode ser completa, quando algum dos ossículos perde contato com o outro, ou incompleta, quando a erosão entre os ossículos é insuficiente para desconectá-los. Este é o primeiro estudo que compara abordagens na descontinuidade ossicular incompleta (DOI). OBJETIVO: Comparar o resultado funcional auditivo da interposição de bigorna autóloga com o de nenhuma reconstrução ossicular em pacientes com DOI submetidos à timpanoplastia por otite média crônica não colesteatomatosa (OMCNC). CASUÍSTICA E MÉTODOS: Para definir o melhor desenho para o estudo clínico principal, procedeu-se inicialmente uma análise retrospectiva de uma série de 42 casos de DOI submetidos à timpanoplastia sem reconstrução ossicular. O resultado auditivo geral dessas cirurgias foi bom, mas havia um subgrupo com resultados muito ruins, incluindo 6 casos (17%) em que a audição não melhorou ou até piorou. Formulamos a hipótese de que esses seriam os casos em que não havia mais contato ósseo entre bigorna e estribo, com a conexão sendo feita predominantemente por tecido mole (granulação ou fibrose). Denominamos a primeira situação (com contato ósseo) de DOI tipo 1 e a segunda (contato apenas por tecido mole) de DOI tipo 2. Procedeu-se então um estudo clínico, prospectivo, randomizado, controlado, conduzido por um período de 5 anos, no Hospital Geral de Bonsucesso, que comparou a reconstrução ossicular pela técnica de interposição de bigorna autóloga com a não reconstrução, em pacientes submetidos à timpanoplastia por OMCNC com DOI por erosão parcial da bigorna. Conforme os achados peroperatórios, os pacientes foram divididos em um grupo de DOI tipo 1 (grupo 1) e outro de DOI tipo 2 (grupo 2). Dentro de cada grupo, a intervenção foi randomizada entre nenhuma reconstrução (subgrupos 1A e 2A) ou reconstrução por interposição de bigorna autóloga remodelada (subgrupos 1B e 2B). RESULTADOS: Não houve diferença estatística entre os grupos e subgrupos quanto a gênero, idade, tamanho da perfuração e episódios de otorreia nos 3 meses prévios à cirurgia. No grupo 2 o intervalo aéreo-ósseo (IAO) médio pré-operatório foi significativamente maior que o mesmo parâmetro no grupo 1 (37,8 dB contra 33,2 dB, p=0,009), sem diferença entre os subgrupos. Quanto ao resultado funcional da intervenção, no grupo 1 não houve diferença significativa entre os subgrupos, ao passo que no grupo 2, o subgrupo submetido à interposição de bigorna apresentou resultados significativamente superiores ao subgrupo sem reconstrução, tanto no que diz respeito ao IAO médio pós-operatório (15 dB contra 27,5 dB, p=0,006), quanto na porcentagem de casos com IAO médio pós-operatório menor ou igual a 20 dB (75% contra 31%, p=0,0013). CONCLUSÃO: A distinção entre DOI tipos 1 e 2 mostrou-se relevante, uma vez que estas apresentam comportamentos distintos quando não reconstruídas na cirurgia. Na DOI tipo 1, não houve diferença do resultado funcional entre não reconstruir e reconstruir com interposição de bigorna. Já nos casos de DOI tipo 2, o resultado funcional da interposição de bigorna autóloga foi superior ao de nenhuma reconstrução ossicular nos pacientes estudados.INTRODUCTION: Suppurative chronic otitis media (SCOM) may lead to erosion of the ossicles and discontinuity of the ossicular chain. This discontinuity may be complete, with no contact between the disconnected ends, or incomplete, with normal contact replaced by soft tissue or by contact between opposing bones. This is the first study to compare different approaches in cases of incomplete ossicular discontinuity (IOD). OBJECTIVE: To compare the functional results of patients with non-cholesteatomatous SCOM and IOD submitted to either autologous incus interposition or no ossicular reconstruction. METHODS: To help determine the best design for a prospective surgical trial, we first looked retrospectively at a series of 42 cases of IOD that underwent, at surgeon´s discretion, type I tympanoplasties without ossicular reconstruction. The overall hearing outcome was good, but a closer look revealed a rather unequal distribution of hearing results, including 6 cases (17%) in which, despite closure of the perforation, the ABG remained the same or even worsened.We hypothesized that the better results were the cases in which there was still bony contact between incus and stapes (type 1 IOD), as opposed to the ones connected only (or mainly) by soft (granulation or fibrous) tissue (type 2 IOD). We then conducted a prospective, randomized surgical trial comparing no intervention with autologous incus interposition, in patients who underwent tympanoplasty for non-cholesteatomatous SCOM and presented with IOD, over a 5-year period, at a tertiary referral hospital. According to the intraoperative findings of IOD types 1 or 2, patients were respectively assigned to groups 1 and 2. In each group, patients were randomized between incus interposition (subgroups 1B and 2B) or no ossicular reconstruction (subgroups 1A and 2A). RESULTS: There was no statistical differences amongst groups and subgroups in age, sex, size of perforation and episodes of ear discharge 3 months before surgery. In group 2, the preoperative air-bone gap (ABG) was significantly higher (37.8 dB against 33.2 dB in group 1, p=0,009), but no differences in subgroups were found. There were no statistical differences in the hearing outcome of incus interposition and no reconstruction within group 1. On the other hand, in group 2, the subgroup who underwent incus interposition had significantly better results compared to the subgroup without ossiculoplasty. This was true for both postoperative ABG average (15 dB against 27.5 dB, p=0,006) and percentage of cases with postoperative ABG average equal to or less than 20 dB (75% against 31%, p=0,0013). CONCLUSION: The distinction between IOD types 1 and 2 is proven relevant because they have distinct outcomes when the ossicular defect is left without reconstruction. In Type 1 IOD, the postoperative hearing results of reconstructing or not were similar. In Type 2 IOD the results clearly favor reconstruction