Isquemia renal en normotermia. Estudio clínico-experimental

[spa] Está demostrado que una noxa isquémica que actúa directa o indirectamente sobre el riñón (hipotensión, shock, cirugía del pedículo renal, etc.) es el agente productor más frecuente del desarrollo de fracaso renal agudo. La isquemia renal unilateral inducida por métodos quirúrgicos, mediante supresión temporal del flujo sanguíneo renal, induce los mismos fenómenos fisiopatólogicos y morfológicos que en un fracaso renal agudo. Para mí, la comprobación experimental y clínica de lo que sucede a un riñón sometido a periodos variables de isquemia en normotermia mediante clampaje de la arteria renal ha sido de capital importancia por las siguientes razones: A.- La simplicidad de este método, sobre otras técnicas de preservacióon renal (hipotermia de contacto, perfusión intraarterial, etc.), es obvia. B.- Su simplicidad la recomienda para su aplicación en cualquier Centro o situación, ya que el único material especial preciso es un clamp vascular arterial atraumático. C. - Cirugía exangüe. Con ello aumentamos la visibilidad para desarrollar una técnica concreta y disminuimos las pérdidas hemáticas. Esto es de capital importancia en la cirugía reparadora renal o amputativa parcelar, que se caracteriza por su abundante sangrado. D.- Disminución de la masa renal. Al cesar también la microcirculación renal, se produce una reducción de la masa renal en un 50 % y como consecuencia se producen una serie de hechos: - Mejora el acceso al sinus renal y a los infundíbulos, con lo que disminuimos el traumatismo ejercido sobre los mismos. - Facilidad en las maniobras de descalzamiento y extracción de las litiasis complejas, al dejar de comprimir el parénquima renal estas estructuras. - Facilidad de la palpación del riñón (por ejemplo, en busca de un cálculo o tumoración). - Facilita maniobras endourológicas peroperatorias en casos especiales, como por ejemplo, el estudio de hematurias "esenciales". - Aumento de la sensibilidad en la toma de radiografías peroperatorias de contacto. - Facilidad en la práctica de incisiones y secciones parciales sobre el parénquima. En contraposición a estas ventajas, los inconvenientes que la mayoría de cirujanos ven en este método son de dos índoles: vasculares y parenquimatosas. Entre las primeras, está la posibilidad de trombosis o estenosis de la arteria renal. El riesgo de deterioro de la función o pérdida del órgano entra dentro de las segundas. HIPOTESIS DE TRABAJO: Basándonos en anteriores trabajos que consideraban 15 minutos como tiempo limite de isquemia renal normotérmica, para que el grado de depresión funcional fuese mínimo y transitorio, decidí efectuar un estudio experimental en el perro y posteriormente se aplicó en clínica humana. El estudio buscaba valorar: 1.- La afectación renal secundaria a una isquemia inducida en normotermia. 2.- Las lesiones producidas en la arteria renal clampada, la posibilidad de aparición de estenosis y consecuentemente la aparición de hipertensión arterial. 3.- Si existían diferencias entre isquemia continua o intermitente. Para desarrollar el estudio en la primera fase experimental se someten 34 riñones de perro a una isquemia normotérmica de 60 minutos, la mitad en forma continua y la otra mitad intermitente con periodos de revascularización de 5 minutos. A las cinco semanas se evalúan los siguientes parámetros: analítica general en sangre y orina, tensión arterial mediante cápsulas de presión, arteriografía, urografía y estudio histológico. En esta primera fase se llega a la conclusión de que dicho periodo de isquemia no produce alteraciones funcionales irreversibles ni lesiones histológicas y por tanto se muestra como una técnica segura aplicada en un tiempo de 60 minutos ya sea de forma continua o intermitente. En una segunda fase, de aplicación clínica, se estudian los resultados de la isquemia realizada en 115 pacientes y sobre 123 unidades renales sometidos a una isquemia variable entre 15 y 103 minutos. La valoración de resultados se efectuaba valorando comparativamente los valores analíticos, isotópicos y urográficos previos a la intervención comparándolos con los postoperatorios, a la semana, al mes y a largo plazo en un periodo superior a 180 días e inferior a 1834 días. De acuerdo con ellos podemos sacar las conclusiones principales que se detallan a continuación. CONCLUSIONES: 1. La evaluación de los resultados experimentales y clínicos dan apoyo al concepto de que la isquemia renal normotérmica, realizada bajo ciertas premisas, no es nociva para el riñón. 2. La isquemia realizada con "clamps" arteriales atraumáticos, en periodos inferiores a 90 minutos, no produce lesiones sobre los grandes vasos renales. 3. La isquemia renal normotérmica durante periodos inferiores a 90 minutos no induce hipertensión arterial secundaria. 4. Un tiempo de isquemia normotérmica inferior a 60 minutos es perfectamente seguro para el riñón y no produce lesiones secundarias. 5. Tiempos de isquemia entre 60 y 90 minutos son tolerables si las circunstancias del caso lo requieren, aunque puede producirse un decremento de aproximadamente un 15 % de función, sin poderlo atribuir explícitamente a la isquemia (p=0,1312), ya que puede influir también el tipo de patología base y el tipo de intervención. En estos casos, sería preferible plantearnos un método coadyuvante como la hipotermia de contacto. 6. En nuestra experiencia, no encontramos diferencias entre isquemia continua o intermitente (p=0,6962); no obstante, creemos más aconsejable efectuar la continua. 7. El sexo del paciente no tiene influencia sobre la mayor o menor resistencia del riñón a variables períodos de isquemia (p > 0,05). 8. La edad del paciente no parece tener influencia sobre el riñón sometido a isquemia normotérmica (p>0,05). 9. La isquemia renal normotérmica no parece estar influenciada significativamente por el tipo de patología (p=0,4137). No obstante, se aprecia la tendencia de que a patología más compleja, mayor decremento de función a largo plazo. 10. La isquemia renal normotérmica no parece estar influenciada significativamente por el tipo de intervención (p=0,9119). No obstante, parece observarse en el estudio una tendencia a que, cuanto más complicada es la misma, mayor es el decremento de la función, siendo éste máximo en las nefrotomías bivalvas. 11. La isquemia renal normotérmica no ofrece un riesgo significativo para los enfermos monorrenos, ni los que tienen un riñón contralateral patológico, siempre que se cumplan las premisas que hemos enunciado