Zielpunktfindung bei der Planung der stereotaktischen Operation zur tiefen Hirnstimulation des Nucleus subthalamicus bei Patienten mit medikamentenrefraktärem Morbus Parkinson

Hintergrund und Untersuchungsziel: Untersucht wurde die Zielpunktfindung bei der Implantation von Elektroden zur tiefen Hirnstimulation in den Nucleus subthalamicus (STN) bei Patienten mit fortgeschrittenem M. Parkinson. Ziel war die Prüfung der Genauigkeit der individuellen Bestimmung des Zielpunktes am T2-gewichteten MRT im Vergleich zu den zuvor verwendeten Standardkoordinaten, die Prüfung von Nutzen und Effektivität der intraoperativen elektrophysiologischen Ableitung von STN-typischen Signalen, zunächst mittels eines zentralen Trajektes, sowie die Prüfung des Operationserfolges hinsichtlich der Symptomreduktion und des Auftretens von Nebenwirkungen. Patienten, Material und Methoden: Die Planungs- und Operationsdaten von 52 Patienten, die im Zeitraum von 2003 bis 2006 an der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums Marburg operiert wurden, konnten ausgewertet werden. Die Planung erfolgte mittels präoperativer kernspintomographischer Bildgebung und Fusion mit komputertomographischen Lokalisationssequenzen. Intraoperativ wurde eine einfache Mikroelektrodenableitung zunächst des zentralen Trajektes und bei Nicht- Auffinden des STN eine Ableitung weiterer der fünf möglichen Trajekte sowie eine Teststimulation am wachen Patienten durchgeführt. Der Verlauf wurde mit einem Follow-up von einem Jahr postoperativ im Hinblick auf die motorische Untersuchung (UPDRS III) sowie das Auftreten von stimulations- oder operationsbedingten Nebenwirkungen untersucht. Ergebnisse: Es ergab sich eine signifikant geringere Lateralität des Zielpunktes (11,09/ -11,17mm) im Vergleich zu den Standardkoordinaten (12/-12mm). Dennoch wurde in 74% links und 68% rechts mit dem zentralen Trajekt ein typisches STN-Signal abgeleitet. Die Ableitung von weiteren Trajekten nach frustraner zentraler Ableitung führte zwar im Einzelfall, nicht aber systematisch zu einer besseren Effektivität der elektrophysiologischen Zielpunktbestimmung. Der Trajektorienwinkel hatte im untersuchten Kollektiv keinen Einfluss auf intraoperative Nebenwirkungen bei der Teststimulation oder postoperativ aufgetretene, insbesondere psychopathologische Veränderungen. Insgesamt ergab sich eine signifikante Besserung im UPDRS III um durchschnittlich 34,3 Punkte im medikamentösen Off postoperativ. Schlussfolgerungen: Ein im Vergleich zu älteren Planungsmethoden im MRT eher medial-dorsal im STN geplanter Zielpunkt führt zu einem intraoperativ erfolgreichen Auffinden des STN und zur Ableitung des charakteristischen Signals vor Erreichen des endgültigen Zielpunktes. Bei Platzierung der endgültigen vierpoligen Stimulationselektrode mit dem untersten Pol am geplanten Zielpunkt wird der STN in grösst möglicher Ausdehnung erreicht, was auch das positive Outcome ein Jahr postoperativ bestätigt. Die intraoperative Mikroableitung eines zentralen Trajektes ist ausreichend zur Verifizierung des Zielpunktes im STN und insbesondere relevant zur Anzeige einer Fehllage, die z.B. durch einen „brain shift“ bedingt sein kann. Somit ist im Sinne einer Zeitersparnis bezüglich der Operationsdauer und einer Risikominimierung bezüglich intraoperativer Komplikationen die Verwendung zunächst eines Trajektes dem Ableiten von fünf parallelen Elektroden vorzuziehen. Im untersuchten Kollektiv besteht kein Zusammenhang zwischen dem Zugangswinkel und der Effektivität der Operation oder dem Auftreten von Nebenwirkungen, genaueren Prüfung des multifaktoriellen Zusammenspiels weiterer kontrollierter Studien bedarf