Die Bedeutung praemorbider und psychopathologischer Parameter für den Verlauf schizophrener Psychosen in der Adoleszenz zu unterschiedlichen Zeitpunkten

In der Arbeit aus dem Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurden anhand einer Klientel von 40 Rehabilitanden, die an einer schizophrenen (92,5 %) oder schizoaffefktiven (7,5%) Psychose erkrankt waren, prognostische Kriterien für den mittelfristigen sowie den Langzeitverlauf schizophrener Psychosen in der Adoleszenz ermittelt. Mit 14,8 Jahren waren erstmals schizophrenietypische prodromale Symptome aufgetreten. Der erste stationäre Aufenthalt im Durchschnittsalter von 15,6 Jahren markiert den Beginn der ersten Episode. Die Hälfte der Patienten war auf Clozapin eingestellt. Bei einer Erkrankungsdauer von durchschnittlich 8,1 Jahren ergab sich ein Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 23,4 Jahren. Die Arbeit fasst die Ergebnisse dreier Forschungsabschnitte zusammen: 1. Retrospektiv ließen sich anhand des IRAOS prämorbide Verhaltensauffälligkeiten gegen Symptome der Prodromalphase und der Erstmanifestationsepisode differentialdiagnostisch abgrenzen. Das Herkunftsmilieu zeichnete sich aus durch ein niedriges Schul-, Ausbildungs- und Beschäftigungsniveau, Alkohol- und/oder Drogenabusus (30%), broken-home Situation (27,5%) sowie schizophren erkrankte Angehörige (17,5). 77,5% der Kinder zeigten extro– bzw. introversive Störungen und psychomotorische Entwicklungsverzögerungen, bei 13 Kindern lagen auffällige hirnorganische Befunde vor. Der Anteil niedriger Intelligenz (IQ [85) lag bei 37,5 %, nur 65 % der Jugendlichen wiesen einen Schulabschluss auf, davon 90% einen Haupt- oder Sonderschulabschluss. Niemand hatte einen ernsthaften Kontaktversuch zu Vertretern des anderen Geschlechts unternommen. 2. Während der prospektiven Einjahresuntersuchung wurde für jeden Patienten in sechs semistrukturierten Interviews ein psychopathologischer Befund erhoben und Parameter der kognitiven Leistungsfähigkeit gemessen. Das Ausmaß der Symptombelastung sowie der kognitiven Beeinträchtigung wurde einerseits - in ihrer Funktion als Prädiktoren - in Relation gesetzt zu den prämorbiden Eingangsparametern, andererseits - in der Funktion der Prädiktionskriterien - zu den in der Nachuntersuchung ermittelten Parametern hinsichtlich des psychosozialen Anpassungsgrades. Das Prädiktionskriterium, der Beeinträchtigungsgrad psychosozialer Funktionsfähigkeit, wurde einmal zwei Jahre nach Beginn der Follow-up-Studie - zum zweiten Mal durch eine telefonische Nachuntersuchung 8,3 Jahre nach der durchschnittlichen Erkrankungsdauer ermittelt. Zu diesem Parameter wurden sowohl die Daten der Prämorbidität und des Frühverlaufs als auch die Ergebnisse der Follow–up–Untersuchung als Querschnittsbild des mittelfristigen Verlaufs in Beziehung gesetzt. Als Prädiktoren für den mittelfristigen Verlauf erwiesen sich: 1. Der Ausprägungsgrad der Positivsymptomatik am Ende der ersten Episode. Er prädizierte die Negativsymptomatik zu Beginn sowie die Gesamtbelastung während der Einjahresuntersuchung. Außerdem diente er als Prädiktor für die Positiv– und Negativsymptombelastung innerhalb des Untersuchungszeitraumes. 2. Ein eher protrahierter Beginn der Erkrankung 3. Die Dauer der Erstmanifestationsepisode Beide wirkten sich auf die Positiv- und Gesamtsymptombelastung aus. 4. Das Ersterkrankungsalter prädizierte den Ausprägungsgrad der Negativsymptomatik – je früher der Erkrankungsbeginn umso größer die Symptombelastung. 5. Die Einbußen der kognitiven Leistungsfähigkeit ließen sich prädizieren durch die prämorbiden Entwicklungsstörungen sowie die Dauer der ersten Episode. Als Prädiktoren für den Langzeitverlauf ließen sich ermitteln: 1. prämorbide Entwicklungsstörungen 2. die Dauer der ersten Episode 3. die Positivsymptomatik am Ende der ersten Episode 4. das Geschlecht 5. die kognitiven Einbußen während des Follow–up 6. die Gesamtsymptombelastung während des Follow–up Das dichotomisierende Prinzip ANDREASENs erwies sich nicht als geeignet, zwei distinkte Typen in Bezug auf das psychosoziale Anpassungsniveau herauszukristallisieren. Dies könnte jedoch ebenfalls auf die Selektionsbedingungen der Stichprobe zurückzuführen sein, die sich zu Beginn der prospektiven Untersuchung fast ausschließlich den Typen II und III (92,5%) zuordnen ließ. Die nach LEONHARD als ‘systematisch‘ eingestuften Patienten zeigten zu 84% einen ungünstigen Verlauf (psychosoziales Funktionsniveau 5-7 nach MAS-Achse VI), während fast 65% der guten Ausgänge (MAS-Achse VI: Stufen 3 und 4) dem unsystsematischen Typ zugeordnet werden konnten. Der Verlaufstyp 7 (nach HARDING) mit den Verlaufsmerkmalen protrahierter Beginn, mehrere Episoden und ungünstiges Ausgangsniveau stellte den Hauptrepräsentanztyp (40%) unserer Klientel dar. 3. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung lagen 12,5% der Patienten (nach DAS-M, bzw. GAF-Score) im Bereich guter oder befriedigender sozialer Anpassung, 27,5 % zeigten eine geringe - 60% eine schlechte bzw. fehlende Anpassung. Durch Rehabilitationsmaßnahmen konnte eine Anhebung des Funktionsniveaus in 57,5% der Fälle erzielt werden. In Vergleichsuntersuchungen lag der Remissionsanteil höher. Im Vergleich zu Verlaufsuntersuchungen im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie, z. B. BLEULER 1972, CIOMPI und MÜLLER 1976, HARDING 1988 stellte sich unser Ergebnis in Bezug auf das psychosoziale Anpassungsniveau nach längerem Krankheitsverlauf ungünstiger dar. Ein Grund für die Diskrepanz ist sicher in unseren Selektionskriterien zu sehen. So stellt unsere Klientel schon zu Beginn der Studie eine Gruppe schwer erkrankter Jugendlicher mit ungünstigen psychosozialen Ausgangsbedingungen dar. Dieses schlechte Eingangsniveau, bzw. die ungünstige Ausgangsbasis reflektiert einerseits das hohe Maß an prämorbiden Risikofaktoren und prädiziert andererseits gleichzeitig ein ungünstiges Outcome-Level