Beeinflussung der atrialen Arrhythmielast bei Patienten mit DDDR-Herzschrittmachersystemen durch Stimulation mit Overdrive in Kombination mit Automatischer Ruhefrequenz sowie durch Optimierung der AV-Synchronisation

Moderne Herzschrittmacher sind multiprogrammierbare Systeme, die durch den technischen Fortschritt der letzten Jahre neue diagnostische und therapeutische Funktionen bereitstellen. So wurden unter anderem Vorhofrhythmusstörungen bei Herzschrittmacherpatienten genauer untersucht. Es wurde postuliert, dass atriale Arrhythmien durch diverse Stimulationsalgorithmen verhindert werden können. In der vorliegenden Arbeit wurde die Häufigkeit und Dauer von Vorhofflimmern unter 5 verschiedenen Stimulationsstrategien untersucht. Dabei wurden 72 Patienten nach DDDR-Schrittmacherimplantation bei AV-Blockierungen (n = 26), Sinusknotendysfunktion (n = 45) sowie Karotissinussyndrom (n = 1) in die Studie eingeschlossen. Bei den untersuchten Schrittmacherprogrammierungen handelte es sich im Rahmen der PROVE-Studie um die PROVE-Programmierung I ohne präventive Stimulation sowie die PROVE-Programmierung II mit präventiver Stimulation (bei Patienten mit vorbekannten Herzrhythmusstörungen als sensorgesteuerte Overdrive- Stimulation mit Automatischer Ruhefrequenz, bei Patienten ohne vorbekannte Herzrhythmusstörungen als Stimulation mit erhöhter Basisfrequenz und Automatischer Ruhefrequenz). Im Rahmen der Marburger PV-Optimierungs-Untersuchung wurde die Arrhythmielast einer DDD/R-Routineprogrammierung mit einer DDD/R-Programmierung mit optimiertem PVD und einer DDDR-Programmierung mit optimiertem PVD und präventiver Stimulation verglichen. Jede der 5 Schrittmachereinstellungen wurde für 3 Monate belassen. Die unter den Einstellungen aufgezeichneten Ereignisspeicherdaten der Schrittmacher (Anzahl und Häufigkeit von Fallback-Mode-Switch-Episoden) wurden ausgewertet und verglichen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei Herzschrittmacherpatienten mit bekannten atrialen Arrhythmien die Erkrankung über einen längeren Zeitraum fortschritt und vor allem die Gesamtdauer von Vorhofflimmern zunahm. Die verschiedenen Stimulationsstategien wirkten sich in dieser Untersuchung nur unwesentlich auf die Arrhythmielast aus und bewirkten allenfalls eine minimale, nichtsignifikante Reduktion der Arrhythmielast. Bei Patienten ohne vorbekanntes Vorhofflimmern konnte durch eine Optimierung der Schrittmachereinstellungen das Neuauftreten von Rhythmusstörungen tendenziell verringert werden, zum Beispieldurch eine erhöhte Schrittmacheraktivität bei Auftreten von supraventrikulären Extrasystolen oder durch die Optimierung der AV-Synchronisation. Umgekehrt schienen ungünstige Schrittmachereinstellungen bei diesen Patienten Vorhofflimmern tendenziell zu begünstigen. Weiterhin war es Ziel dieser Arbeit, die individuelle Abstimmung von Diastole und Systole bei DDD/R-Schrittmacherpatienten durch eine einfach anzuwendende Formel zu ermöglichen. Zur Bestimmung des optimalen PV-Intervalls wurde bei jedem Patienten eine Herzultraschalluntersuchung durchgeführt und die linksventrikuläre Hämodynamik in Abhängigkeit des PV-Intervalls untersucht, wobei das PVD stufenweise von 63 ms bis auf 250 ms umprogrammiert wurde. Jede Schrittmachereinstellung wurde mit einem EKG dokumentiert. Somit ist es letztendlich gelungen, die Zeitpunkte der verschiedenen im Herzzyklus auftretenden mechanischen Ereignisse in die elektrischen Abläufe, dass heißt das Oberflächen-EKG zu projezieren. Im Rahmen dieser Auswertungen zeigte sich, dass es nach atrialer Stimulation zu einer deutlichen Zunahme der P-Wellendauer kam, dies aber interindividuell stark variierte. Ebenfalls variierte die Wahrnehmung der P-Welle durch den Schrittmacher interindividuell, sie lag durchschnittlich bei 25 ms. Es stellte sich weiterhin heraus, dass zum Ende der P-Welle im EKG die dopplerechokardiographisch bestimmte A-Welle des transmitralen Flussprofils begann, sowie der Endpunkt des QRS-Komplexes mit dem Beginn des Blutflusses aus dem linken Ventrikel in die Aorta zusammenfiel. Aus diesen Daten konnte eine Formel zur Berechnung des optimalen PV- sowie AV-Intervalls bei DDD/R-Schrittmachern entwickelt werden. Die notwendigen Variablen lassen sich in Oberflächen-EKGs ausmessen, lediglich die Dauer der im dopplerechokardiographisch darzustellenden transmitralen Flussprofile muß einmalig im Herzultraschall ermittelt werden. Alternativ kann mit einem Mittelwert von 160 ms für die A-Welle kalkuliert werden. Somit steht mit der in dieser Arbeit entwickelten Formel eine einfache Methode zur individuellen Optimierung des PV- sowie AV-Intervalls zur Verfügung. Letztendlich müssen in Folgestudien die Verträglichkeit, mögliche Effekte auf die Lebensqualität und das Auftreten von Herzrhythmusstörungen infolge der beschriebenen Optimierung untersucht werden, um sie dann gegebenfalls in die aktuellen Programmierrichtlinien für Herzschrittmacher aufzunehmen