Untersuchung zur Wirksamkeit der Peritoneallavage und der adjuvanten G-CSF-Therapie im tierexperimentellen Modell der abdominellen Sepsis

Zusammenfassung Der Nutzen einer Peritoneallavage bei intra-abdominellen Infekten und einer daraus resultierenden Sepsis konnte bis zum heutigen Zeitpunkt nicht auf einer Evidenz basierenden Grundlage erbracht werden. Die Peritoneallavage ist jedoch immer noch weit verbreitet, je nach einzelner chirurgischer Lehrmeinung und Schule. Bei der Stimulation der körpereigenen Immunabwehr mit G-CSF handelt es sich hingegen um einen neuartigen Ansatz, der bisher keinen Einzug in die Klinik gefunden hat, obwohl in experimentellen und klinischen Studien viel versprechende Ergebnisse erzielt wurden. Um im Tiermodell die klinische Situation möglichst akkurat zu simulieren, wurde das Konzept der CMRTs (clinic modelling randomised trials) entwickelt. Die CMRTs enthalten wichtige klinische Elemente wie: Anästhesie, Antibiose, Volumengabe, Laparotomie, Kontamination und Infektion mit standardisierten, humanen Stuhlbakterien und eine Analgesie. Neben den klinischen Elementen enthalten sie auch viele Eigenschaften von randomisierten, klinischen Studien wie Fallzahlberechnung, Randomisation, Verblindung und ein Studien-Verlaufsdiagramm wie im CONSORT Statement postuliert. In der vorliegenden Arbeit wurden drei unabhängige CMRTs durchgeführt: 1) Peritoneallavage mit physiologischer Kochsalzlösung versus Lavage mit dem Bakteriostatikum Taurolidin. 2) Keine Lavage versus Lavage mit Kochsalzlösung versus Lavage mit adjuvanter Gabe von G-CSF 12 h vor PCI sowie 12 h und 36 h danach. 3) Keine Lavage versus Peritoneallavage. Die Gruppenzahl wurde hier nach statistischen Berechnungen von 18 auf 30 Tiere erhöht. In Versuch 1 war die Lavage mit Taurolidin der Lavage mit einfacher Kochsalzlösung nicht überlegen. In der Taurolidin-Gruppe überlebten 5 von 18 Tieren die Beobachtungszeit von 120 h, in der Gruppe mit NaCl-Lavage überlebten 8 Tiere. Im Versuch 2 überlebten am meisten Tiere in der G-CSF Therapiegruppe (11 Tiere), verglichen mit der Kontrollgruppe ohne Lavage (6 Tiere) und mit Lavage (3 Tiere). Durch die G-CSF Gabe konnte die Phagozytoseaktivität 1h nach PCI erhöht, die IL-6 und TNF--Spiegel in der Peritonealflüssigkeit erniedrigt sowie die IL-6 und IL-10 Spiegel im Plasma erniedrigt werden. In Versuch 3 konnte kein signifikanter Unterschied in der Überlebensrate gefunden werden. Ohne Lavage überlebten 19 Tiere und mit 14 Tiere. In dieser Studie konnte durch den Einsatz der Peritoneallavage keine Reduktion der Mortalität erzielt werden. Durch G-CSF-Gabe in Kombination mit Peritoneallavage konnte dies jedoch erreicht werden. Es ergeben sich Hinweise aus den Bestimmungen der Zytokine und der Phagozytoseaktivität, dass diese durch G-CSF positiv beeinflusst wurden und zur Senkung der Mortalität führten. Die Verwendung der Peritoneallavage in der Klink ist kritisch zu betrachten. Dies erscheint besonders unter Berücksichtigung neuerer Ergebnisse problematisch, da die Peritoneallavage nach erfolgter Operation oder Trauma als Auslöser einer Peritonitis als „second-hit“ im Sinne eines erneuten Traumas anzusehen ist. Wie in dieser und weiteren Studien gezeigt werden konnte, beeinflusst G-CSF zumindest im Tiermodell bei komplizierten chirurgischen Eingriffen das Outcome positiv. Um den klinische Einsatz zu rechtfertigen ist jedoch auch für G-CSF ein EBM basierter Nachweis mittels klinischer Studien zu erbringen. Erste Ergebnisse aus einer randomisierten, klinischen Multizenterstudie bei Hochrisikopatienten mit Operationen auf Grund eines kolorektalen Karzinoms sind viel versprechend