Effekte der direkten und indirekten Myokardrevaskularisation auf die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit, die myokardiale Ischämielast und die Lebensqualität von Patienten mit (prä)terminaler koronarer HerzkrankheitDarstellung einer klinisch orientierten Methodik zur Evaluation der Effekte der aortokoronaren Bypass-Operation (ACB), der indirekten Myokardrevaskularisation (TMR) und der Kombination beider Verfahren (TMR+ACB)

Die vorliegende Arbeit sollte evaluieren, in welchem Ausmaß die mit der Option zur TMR zugewiesenen Patienten von den letztlich eingesetzten Revaskularisationsverfahren profitiert haben. Bei initial 102 untersuchten Patienten mit therapierefraktärer Angina pectoris wurde der klinische Effekt der TMR nach ca. 12 Monaten untersucht. Es wurden mit TMR, TMR und ACB sowie ausschließlich mit ACB revaskularisierte Patienten bezüglich des klinischen Therapieerfolges der jeweiligen Revaskularisationsmaßnahme evaluiert. Die Ergebnisse der Arbeit zeigen, dass ca. 12 Monate nach TMR eine tendenzielle Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, eine tendenzielle Reduktion der Ischämielast und der Angina pectoris-Beschwerden sowie eine tendenzielle Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden konnten. Von den untersuchten Patienten profitierten die kombiniert revaskularisierten Patienten tendenziell am meisten von der Therapie. Diese Ergebnisse bestätigen Untersuchungen, die bereits von anderen Arbeitsgruppen (1, 2, 11, 21, 48, 62, 76) durchgeführt wurden. Objektivierbare Hinweise zum klinischen Effekt sowie zum pathophysiologischen Wirkmechanismus der TMR stehen allerdings noch aus. In einzelnen Studien konnte zwar eine verbesserte myokardiale Perfusion nach TMR nachgewiesen werden (13,21), diese konnte jedoch von anderen Untersuchern nicht bestätigt werden. Eine Laserimpuls-induzierte Neoangiogenese (50) sowie die myokardiale Denervation (3, 40) und ein Placebo-Effekt sind die wahrscheinlichsten Wirkmechanismen der TMR. Aufgrund des positiven klinischen Effekts der TMR kommt die TMR als alternative Therapieoption für Patienten mit therapierefraktärer Angina pectoris in Frage. Deshalb wurde die TMR 1999 durch die amerikanische Zulassungsbehörde „The US Food and Drug Administration“ (30) als alternatives Therapieverfahren für diese Patientengruppe zugelassen. Da derzeit noch keine Langzeitergebnisse zum Therapieeffekt sowie zum Wirkungsmechanismus der TMR bekannt sind, müssten weitere klinische, histologische und pathophysiologische Studien zum Effekt der TMR durchgeführt werden. Bei der PMR (39, 40, 41) handelt sich um eine Alternative zur TMR. Angeblich können mit ihr (39, 40, 41) ähnliche therapeutische Effekte bei geringerem periinterventionellem Risiko als bei der TMR erzielt werden. Es sind hier jedoch ebenfalls weitere Untersuchungen abzuwarten. Stellt sich in zukünftig durchzuführenden Studien heraus, dass für die Effekte der myokardialen Laserrevaskularisation eine erhöhte Freisetzung von angiogenetischen Wachstumsfaktoren verantwortlich ist, wird zu untersuchen sein, ob die ausschließliche Applikation dieser Faktoren ausreicht, um ähnliche Effekte zu erzielen. Somit wäre die Applikation von Wachstumsfaktoren möglicherweise ein alternatives und wahrscheinlich risikoärmeres Therapiekonzept bei therapierefraktärer Angina pectoris als es die TMR darstellt