A Meta-analysis of the randomized controlled trials on elective neck dissection versus therapeutic neck dissection in oral cavity cancers with clinically node negative neck

Die optimale Behandlung des klinischen N0 Halses bei Mundhöhlenkarzinomen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Je nach Größe und Lage des Primärtumors sowie der Histologie liegt die okkulte Metastasierungsrate bei Patienten mit klinischem N0-Hals bei circa 30%. Kopf-Hals-Onkologen und - Chirurgen stehen daher vor der Herausforderung, die Untergruppe der Patienten mit zervikalen, nodalen Mikrometastasen zu identifizieren, die einer elektiven Neck dissection zugeführt werden sollten. Die alleinige Palpation ist zur Bestimmung des Lymphknotenstatus absolut unzureichend. Die Sensitivitätsraten der bildgebenden Verfahren liegen trotz Verbesserungen in den letzten Jahren jedoch weiterhin nur bei 70 - 80%. Trotz der Zunahme an Wissen und Fortschritt in der Krebstherapie gibt es noch keine Methode zur korrekten Bestimmung der tatsächlichen Metastasierungssituation im Bereich des Halses. Obwohl Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereiches eine große Neigung zur Bildung von locoregionären und distanten Metastasen haben, konnten verschiedene Studien zeigen, dass vor allem Tumore in frühen Stadien häufig nicht metastasieren. Die Operation von Patienten ohne manifeste Lymphknotenmetastasen führt zu unnötigen Kosten, einer Verlängerung des Krankenhausaufenthalts und vermeidbaren Komorbiditäten. Wird der Hals jedoch nicht in das Therapiekonzept miteinbezogen obwohl nicht identifizierte Mikrometastasen vorliegen, kann dies zu einem unvorteilhaften Behandlungsergebnis mit erhöhter Morbidität und Mortalität führen. Die Realität ist, dass bei einigen Patienten mit klinischem N0-Hals keine Lymphknotenmetastasen bestehen und diese Patienten nicht überbehandelt werden dürfen. Die optimale onkologische Therapie der Halslymphknoten muss daher zum Ziel haben, die Funktion zu erhalten und die Morbidität nach Möglichkeit zu minimieren, was eine multidisziplinäre Behandlung erfordert. Obwohl viele retrospektive Studien zu oralen Karzinomen mit klinischen N0- Hals und deren Therapiemodalitäten vorliegen, gibt es keinen Konsens über die optimale Therapie und den etwaigen Nutzen einer elektiven Neck dissection bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen und N0-Hals. Es gibt in der Literatur nur wenige prospektive Studien zu diesem Thema und es gibt bisher keine Evidenz, ob eine elektive Neck dissection einer therapeutischen Neck dissection bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen und N0-Hals überlegen ist. Eine systematische Analyse der vorliegenden prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien ist daher erforderlich, um diese Frage zu beantworten. Insgesamt gibt es nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien und keine dieser Studien hat eine Patientenpopulation über 80 Patienten untersucht. Die vorliegende Analyse untersuchte systematisch publizierte randomisierte, kontrollierte Studien hinsichtlich ungelöster Fragen zur elektiven Neck dissection versus therapeutischen Neck dissection bei Patienten mit oralen Karzinomen und klinischem N0-Hals und erstellte eine Metaanalyse ihrer Daten. Die Studie folgte den PRISMA-Leitlinien (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses). Das Ziel dieser Arbeit war, die Wirksamkeit der elektiven Neck dissection hinsichtlich der Verringerung von Lymphknotenrezidiven bei Patienten mit oralen Karzinomen mit klinischem N0-Hals zu evaluieren und die krankheitsspezifische Mortalität sowie das Überleben von Patienten nach elektiver Neck dissection gegenüber Patienten, die keine Neck dissection erhielten, zu bestimmen und zu vergleichen. Aus 613 Studien, die während der umfassenden Suche identifiziert wurden, erfüllten nur 4 randomisierte, kontrollierte Studien die Einschlusskriterien und wurden in die Meta-Analyse eingeschlossen. Die Gesamtzahl der Patienten aus den Studien betrug 283. In allen Studien waren die Patienten in zwei Gruppen randomisiert: Elektive Neck dissection (END)-Gruppe und Observation (OBS)-Gruppe. Es gab keinen statistischen Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen in Bezug auf Geschlecht und Alter der Patienten, histologischen Typ und Staging. Alle Studien untersuchten histologische Entität, Rezidive im Bereich des Halses, Metastasen, Überleben und Follow- Up. Trotz der Absicht, andere Faktoren als primäre Zielparameter in dieser Meta- Analyse zu erfassen, ist der einzige klinisch bedeutungsvolle Endpunkt, um den Nutzen der elektiven Neck dissection zu messen, die krankheitsspezifische Mortalität. Die Meta-Analyse dieser Studien zeigte, dass die elektive Neck dissection die krankheitsspezifische Mortalität signifikant reduzieren kann und damit das Überleben verbessert {Fixed Effects-Modell RR = 0,57, 95% CI von 0,36 bis 0,89 , p = 0,014} oder {Random Effects-Modell RR = 0,59, 95% CI von 0,37 bis 0,96, p = 0,034}. Es ist jedoch möglich, dass dieser beobachtete Unterschied zwischen OBS- und END-Gruppe durch das Alter der Studien beeinflusst wurde und nicht zu beobachten wäre, wenn die Studien heute mit den neuesten Untersuchungsmethoden durchgeführt worden wären. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass die Durchführung einer elektiven Neck dissection das Risiko eines Lymphknotenrezidivs verringert. Eine verbesserte Überlebensrate nach elektiver Neck dissection bei Patienten mit frühen Stadien oraler Karzinome wurde ebenfalls in einigen retrospektiven Studien berichtet. Nur die Studie von Kligerman et al. [79] aus dieser systematischen Übersichtsarbeit zeigte einen statistisch signifikanten Nutzen der elektiven Neck dissection gegenüber engmaschiger Kontrolle hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens. Die systematische Übersichtsarbeit zeigte jedoch keinen signifikanten Vorteil der elektiven Neck dissection gegenüber wait-andsee hinsichtlich des Überlebens. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die statistisch signifikante Verringerung der krankheitsspezifischen Mortalität und Lymphknotenrezidivrate die Notwendigkeit einer elektiven Neck dissection bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen und klinischem N0-Hals rechtfertigen