Therapie der diabetischen Ketoazidose im Kindes- und Jugendalter in zwei kinderdiabetologischen Zentren

Diabetes mellitus Typ1 ist eine häufige chronische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter, die mit schwerwiegenden Komplikationen, sowohl akut als auch als Spätfolgen auftretend, einhergeht. Zu einer der häufigsten und auch letal bedrohenden Komplikationen zählt die diabetische Ketoazidose. Im pädiatrischen Bereich gibt es derzeit zwar Leitlinien zur Thera- pie, jedoch sind diese je nach Studien- und Erfahrungslage immer wieder anzupassen. Als leitliniengerechte Insulindosierung gilt derzeit 0,1 IE/kgKG/h, um die Ketoazidose ef- fizient zu durchbrechen mit möglichst geringen Nebenwirkungen wie Hypoglykämien oder Auftreten eines Hirnödems. Neuere Studien belegen jedoch, dass das auch mit einer gerin- geren Insulingabe von 0,05 IE/kgKG/h erreicht werden kann. Mit dieser Arbeit wurde der Einfluss zweier unterschiedlicher Therapiekonzepte hinsichtlich Flüssigkeits- und Insulindo- sierung bei der DKA im Kindes- und Jugendalter untersucht. Ausgangspunkt hierfür waren die objektiv differenten Therapieschemata der Kinderklinik des Klinikum Chemnitz gGmbH sowie der Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche in Leipzig. Die Insu- lindosierung liegt in einem Zentrum bei 0,025 IE/kgKG/h, in dem anderen leitliniengerecht bei 0,1 IE/kgKG/h. Retrospektiv wurden alle Kinder, die innerhalb der Jahre 1998 bis 2005 in den Kliniken aufgrund einer DKA behandelt wurden, in die Studie aufgenommen. Nach Untersuchung hinsichtlich Ein- und Ausschlusskriterien ergaben sich die Probandenkollek- tive mit 23 Patienten in Zentrum A und 41 Patienten in Zentrum B. Alle notwendigen Daten wurden sorgfältig aus den Archivakten herausgearbeitet. Anhand dieser Informationen soll- ten insbesondere Antworten auf folgende Fragestellungen gefunden werden: 1. Gibt es Unterschiede in der Dauer der Blutzuckersenkung, der Dauer bis zur Normali- sierung des pH-Wertes? 2. Wie häufig treten Komplikationen unter der Therapie (Hypoglykämien, Hypokaliämi- en) auf? Nach Analyse der vorliegenden Daten gibt es Unterschiede in der Dauer der Blutzuckersen- kung bis hin zur Normalisierung des pH-Wertes. Höhere Insulindosen in Zusammenhang mit höherer Flüssigkeitssubstitution führten zu signifikant rascherem Absinken der Blutzucker- werte und tendenziell schnellerer Normalisierung von pH und Standardbikarbonat. Bezüg- lich des Auftretens von Hypoglykämien konnte kein wesentlicher Unterschied nachgewiesen werden, jedoch kam es unter niedrigerer Insulindosis gehäuft zu Späthypoglykämien. Hypo- kaliämien traten in Zentrum B signifkant häufiger auf, hier wurde die Kaliumsubstitution erst bei fallenden Kaliumwerten begonnen. In Zentrum A wurde leitliniengerecht mit Be- ginn der Diurese Kalium substituiert. In Zentrum B wurde nach Vorlage der Ergebnisse die späte Kaliumsubstitution ebenfalls verlassen. Auch wenn in Zentrum B ein Proband ein Hirn- ödem entwickelte, ist der Zusammenhang mit der Therapie nicht nachweisbar. Eine höhere Flüssigkeitssubstitution von 10 ml/kgKG/h scheint keinen nachteiligen Effekt im Sinne ei- nes Hirnödems zu haben, sondern fördert die Rehydrierung und dadurch die Durchbrechung der DKA. Ein Nutzen der Therapie durch zusätzlicher Gabe von Bikarbonat konnte nicht nachgewiesen werden. Zusammenfassend unterstützen die Ergebnisse dieser Vergleichsstu- die die Empfehlung, die Insulindosierung in der Behandlung der diabetischen Ketoazidose zu reduzieren. Bei akuten Komplikationen zeigt sich dies ebenso sicher und effizient wie die empfohlene Dosis von 0,1 IE/kgKG/h. Unter der Dosierung von 0,025 IE/kgKG/h wurde die DKA zwar tendenziell langsamer durchbrochen, allerdings zeigte sich das nur im Abfall der Blutzuckerwerte als signifikant, so dass man sich fragen muss, in welchem Maße der nur geringe Zeitunterschied klinisch relevant ist. Hierfür wäre eine prospektive randomisiert kontrollierte Studie mit differenten Insulindosierungen notwendig, um aufzuzeigen, inwie- weit die Unterschiede in den Therapieschemata Einfluss haben auf Stoffwechsel, Länge des Krankenhausaufenthalts, Kosten und den weiteren Verlauf der Erkrankung