Lääkehoidon poikkeamat hoitotyössä : HaiPro-analyysi terveyskeskussairaalan vuodeosastolle

Tämän Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa erään Pirkanmaalaisen terveydenhuollon yksikön lääkehoidon riskejä sekä poikkeamia työyksikön HaiPro-raportteja hyödyntäen. Ongelmana opinnäytetyössä oli selvittää osaston lääkityspoikkeamien määrää, missä tilanteissa lääkehoitoon liittyvät poikkeamat tulevat sekä sitä, millaisia lääkepoikkeamia tapahtuu. Opinnäytetyön tavoitteena oli lisätä tietoa kyseisen yksikön lääkehoidon riskeistä ja lääkityspoikkeamista. Tiedon avulla voitiin kehittää osaston lääkehoidon sekä hoidon turvallisuutta. Opinnäytetyön menetelmällisenä lähtökohtana käytettiin kvantitatiivista eli määrällistä tutkimusmenetelmää. Aineistona käytettiin osaston hoitohenkilökunnan raportoimia lääkehoitoon liittyviä HaiPro- ilmoituksia (N=25) vuodelta 2017 ja aineisto analysoitiin numeraalisesti SPSS-ohjelman sekä kuvattiin Excel taulukko-ohjelmiston avulla. Opinnäytetyön tulokset osoittivat, että yksikön lääkehoitoon liittyvistä poikkeamista (N=25) suurin osa oli lääkkeen antovirheitä (N=13) ja toiseksi tyypillisin oli lääkkeiden jakovirhe (N=8). Tiedonhallintaan- ja kulkuun liittyviä poikkeamia (N=4) oli vähiten, mutta ne aiheuttivat osaltaan lääkkeiden anto- tai jakovirheitä. Osaston lääkepoikkeamista suurin osa tapahtui potilaalle (N=16) ja loput olivat läheltä piti-tilanteita (N=9). Tuloksien mukaan suurin osa potilaalle aiheutuneista haitoista oli lieviä (N=10) tai haittaa ei tapahtunut ollenkaan (N=10). Kohtalaisia haittoja (N=4) raportoitiin myös, mutta merkittäviä haittoja ei raportoitu. Tuloksista selvisi lisäksi lääkepoikkeamien yleisimmät tapahtuma-ajat. Yleisin aika, jolloin lääkepoikkeama tapahtui, oli iltavuorossa (N=16). Poikkeamia esiintyi myös aamuvuorossa (N=7) ja yövuorossa (N=1). Johtopäätöksinä voidaan todeta, että Opinnäytetyön tulokset ovat aiemman tutkimustiedon ja tuloksien kanssa samansuuntaiset. Osaston lääkehoidon poikkeamat ovat monen asian summa. Potilaat ovat monisairaita aikuisia, joten lääkehoito osastolla on vaativaa. Tiedonkulkuun voi tulla katkos tai lääkemääräys ymmärretään väärin. Jatkossa voisi toteuttaa uuden osastokohtaisen analyysin ja selvittää, mihin suuntaan poikkeamat ovat kehittyneet. Lisäksi hyödyllistä olisi kuvata osaston lääkepoikkeamien syntymistä hoitajien näkökulmasta.The purpose of this study was to examine the risks and medication errors in pharmacotherapy realization in a certain health care center in Pirkanmaa. The year 2017 HaiProreports of the unit were utilized analyzing risks and errors in medication treatment. The research problems of this study were to analyze the amount of medication errors, and to examine in which situations the errors occur. The aim was to increase knowledge about risks and errors in pharmacological treatment in this certain health care unit. This study employed the quantitative research method. The data of the study were HaiPro reports (N=25) which the nurses in ward had reported in year 2017. All the 25 reports were associated with pharmacological treatment and were digitally analyzed using SPSS-programme. The results of this study show that the most common medical error on the ward is an administration error (N=13). The second most common error occurs in dispensing the medication (N=8). Problems in data management can affect the medication errors. Most of the medication errors happens to the patient. However, the harm caused to the patient is minor or non-existent. The evening shift is the most common time for medication errors to occur on the ward. As a conclusion it can be said that the results of the results of this study are congruent with earlier research results. Pharmacotherapy realization on the ward is demanding. Problems occur in data management, which may lead to administration or dispensing errors. A potential further study on medication errors on the ward could be conducted from the perspective of nurses