Kehittämisellä yhtenäisyyttä ja laatua hoitotyön kirjaamiseen : Toimintaympäristönä sairaala

Tuleva sosiaali- ja terveyshuollon palvelurakenteen uudistus vaikuttaa potilastietojärjestelmien muutokseen, joilla pyritään yhtenäisiin, saumattomiin ja kansalaiskeskeisiin hoito- ja palveluketjuihin. Hyvä hoitotyön kirjaaminen on tärkeä osa potilasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta. Työyksikön siirryttyä potilaskohtaiseen kirjalliseen vuoronvaihtoraportointiin eli ns. hiljaiseen raportointiin, on kirjaamisen tärkeys korostunut entisestään. Kehittämistyönä tehdyn opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia sairaalan yhden osaston hoitotyön kirjaamista sekä yhdenmukaistaa kirjaamiskäytäntöjä ja laatia yhteiset toimintatavat, jotta turvataan hoidon jatkuvuus ja sujuvuus. Kehittämistyö oli tutkimuksellista kehittämistoimintaa, jossa oli piirteitä toimintatutkimuksen syklisyydestä. Tutkimusmenetelminä käytettiin sekä määrällisiä että laadullisia osallistavia menetelmiä. Ensimmäisessä vaiheessa työyhteisön kehittämisaiheita kartoitettiin pyramidiharjoituksen (n=12) avulla ja kirjaamisen nykytilanteen alkukartoitus toteutettiin kirjaamisen arviointimittarilla (n=20). Toisessa vaiheessa arviointimittarin tulosten perusteella esiin nousseita kirjaamisen kehittämistarpeita käsiteltiin ja kartoitettiin Learning café -harjoituksella (n=13), itsearviointilomakkeella (n=29)sekä kolmella ryhmäkeskustelulla (n=6, n=5 ja n=5). Kirjaamisen sisällölliseen kehittämiseen mietittiin ratkaisuja keskittymällä asiakaslähtöisyyteen, tuplakirjaamiseen sekä hoitotyön yhteenvedon tekemiseen. Aineistoja analysoitiin sekä määrällisellä analyysillä että teemoittelulla, jossa oli piirteitä sisällönanalyysistä. Kehittämistyön tulosten perusteella asiakaslähtöisyys tulee saada kirjaamisessa näkyviin sekä uudeksi ajattelumalliksi. Kirjaamisen rakenteisuus koettiin sekä uhkana että mahdollisuutena. Tuplakirjaamisen välttämiseksi ja hoitotyön yhteenvedon tekemiseksi kaivattiin yhteistä vastuuta, parempaa hoidon arvioinnin ja vaikuttavuuden kirjaamista sekä yhteisiä ohjeistuksia ja kirjaamisen käytäntöjä. Hiljainen raportointi auttoi tukemaan laadullisempaa kirjaamistapaa. Työyksikön kirjaamisen kehittämissuunnitelman avulla pyritään vakiinnuttamaan uusi kirjaamistapa ja ohjeistukset käytäntöön. Jatkossa myös kirjaamisen uudelleen arviointi on tarpeellinen.The forthcoming social and health services reform will affect the change in patient information management systems aimed at unified, seamless and citizen-centred care and service chains. Good documentation is an important part of patient safety and continuity of care. After the work unit has moved into silent reporting, the importance of recording has become even more significant. The aim of the thesis was to study the nursing recording of one ward in a hospital, to level the registration practices and to develop common practices to ensure the continuity and fluency of the care. The thesis was a design research with features of cyclical action research. Both quantitative and qualitative participate methods were used as research methods. In the first phase, the development phases of the work community were mapped using the pyramid exercise (n=12) and the current state of the recording was carried out with a structured nursing recording evaluation tool (n=20). In the second phase, the recognition development areas emerged on the basis of the results of the evaluation measurements that were processed and mapped with Learning Café (n=13), self-assessment form (n=29) and three group discussions (n=6, n=5 and n=5). Solutions to content development of the documentation were considered by focusing on customer orientation, double entry and nursing summary. The materials were analyzed both by quantitative analysis and by theme, with features of content analysis. The results highlight that patient orientation should be reflected in the documentation and as a new thinking model. The structure of the record was felt both as a threat and as an opportunity. There is a clear need to avoid duplication of records and to make nursing summary, common responsibility, better assessment of the care and effectiveness, and common guidelines and practices for recording. Silent reporting helped to support qualitative reporting. The development plan for registering of the ward aims at establishing a new record method and guidelines for practice. In the future, a re-evaluation of the documentation is also necessary