Riskisiirtoja : potilasturvallisuuteen liittyviä vaaratapahtumia hoitolaitossiirtojen yhteydessä ensihoitajien kokemina

Hoitoja, tutkimuksia ja toimenpiteitä keskitetään jatkuvasti enemmän, samalla kun pienempien yksiköiden toiminta-aikoja supistetaan tai niitä jopa suljetaan kokonaan. Tämä aiheuttaa lisääntyvää tarvetta hoitolaitossiirroille. Lisäksi kuljetusmatkat pitenevät etenkin harvaan asutuilla alueilla. Tämä saattaa vaarantaa potilasturvallisuutta etenkin kriittisesti sairaiden potilaiden kohdalla. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, mitkä tekijät Pirkanmaan alueella työskentelevät ensihoitajat kokevat potilasturvallisuutta vaarantavina hoitolaitossiirtojen yhteydessä ja miten näitä vaaratapahtumia voidaan ennaltaehkäistä. Opinnäytetyön tehtävänä oli saada tietoa siitä, minkälaisia potilasturvallisuuteen liittyviä vaaratapahtumia ensihoitajat ovat kohdanneet ja miten hoitolaitosten välisten potilassiirtojen potilasturvallisuutta voidaan parantaa. Tavoitteena oli lisätä tietoa hoitolaitosten välisiin potilassiirtoihin liittyvistä riskeistä ja niiden ennaltaehkäisystä. Aineisto kerättiin syksyn 2017 aikana haastattelemalla kahdeksaa ensihoitajaa. Lisäksi haastateltavat saivat täytettäväkseen kyselylomakkeen. Koetut vaaratapahtumat olivat joko läheltä piti -tilanteita tai varsinaisia haittatapahtumia. Läheltä piti -tilanteisiin olivat syynä joko väärän kuljetusmuodon valinta tai virheellinen riskinarvio. Haittatapahtumien taustalla olivat puolestaan tilanteet, joissa potilaan voinnin tarkkailussa oli puutteita, tai muutosta potilaan voinnissa ei ollut huomioitu. Hoitolaitossiirtojen yhteydessä potilasturvallisuutta vaarantavina tekijöinä ensihoitajat kokivat puutteet seuraavissa osa-alueissa: potilaan hoito ja seuranta, tiedonkulku ja kommunikaatio, vastuun ottaminen potilaasta, ensihoitopalvelun tuntemus, kiireettömien siirtojen tilausjärjestelmä sekä puutteet ja riskitekijät välineistössä ja ympäristössä. Kyseisiä vaaratapahtumia ennaltaehkäisevinä ensihoitajat kokivat seuraavat tekijät: potilaan asianmukainen hoito ja riittävä seuranta, hyvä kommunikaatio ja tiedonkulku sekä ammatillinen toimintakyky ja osaaminen. Opinnäytetyön tuloksia voidaan käyttää apuna miettiessä, miten hoitolaitossiirtojen turvallisuutta voidaan jatkossa parantaa. Haastateltavien vastauksissa nousi esille toistuvasti mm. se, kuinka puutteet kommunikaatiossa ja tiedonsiirrossa aiheuttavat vaaratilanteita. Näitä vaaratilanteita voidaan ennaltaehkäistä standardoidun raportoinnin avulla tai kehittämällä hoitolaitosten välisten potilassiirtojen tarkistuslista. Haastateltavien vastauksissa toistuivat myös puutteet riskipotilaiden tunnistamisessa. Riskipotilaiden tunnistamisen tueksi on kehitetty erilaisia pisteytysjärjestelmiä, joita kannattaa hyödyntää jatkossa entistä paremmin. Lisäksi hätätilapotilaan tunnistamista voidaan parantaa koulutuksen avulla.The purpose of this study was to find out which factors the emergency care nurses and practical nurses working in the emergency medical services in Pirkanmaa region experience to be the greatest risks to patient safety in patient transfers between nursing institutions and how these risks can be prevented. Another purpose of the study was to obtain information on what kind of patient safety related hazards the paramedics have encountered during their careers and how to improve the patient safety in patient transfers between nursing institutions. The aim was to increase the awareness of the risks and to obtain knowledge about prevention of the risks. The data were collected during the autumn 2017 by interviewing four practical nurses and four emergency care nurses. In addition, interviewees were required to complete a questionnaire. The observed hazards were either near-accidents or actual adverse events. Near-accidents were due to either the wrong mode of transport or the incorrect risk assessment. The underlying causes of the adverse events were situations where there were lacks in the monitoring of the patient or a change in the patient's condition was not noticed. Emergency care personnel had experienced many different factors to be jeopardizing to patient safety of the interhospital transfers. They had experienced lacks in the following matters: patient care and follow-up, communication, taking responsibility for the patient, organizational awareness and deficiencies and risk factors in equipment and environment. The following factors were considered to prevent the risks: proper care and adequate monitoring of the patient, good communication and good professional competence. The results of this study can be used to improve the patient safety of patient transfers between health care institutions. The answers from the interviews showed, that lacks in the communication had caused risks to patient safety. These incidents could be prevented by standardized reporting or by developing a checklist for patient transfers between the health care institutions. By the responses, there are still lacks on detecting risk patients. Various scoring systems have been developed to support the detecting of risk patients, which should be better utilized in the future. In addition, identification of an emergency patient can be improved by training