Erään terveyskeskussairaalan vuodeosaston lääkehaittatapahtumat vuonna 2016

Turvallinen lääkehoito on osa potilasturvallisuutta, mikä on tärkeä osa hoidon laatua. Suomessa potilasturvallisuuden kehittämisen tukena useammissa sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä käytetään HaiPro- raportointijärjestelmää. HaiPro on Sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmä, minne kirjataan ilmoituksia potilasturvallisuutta vaarantavista tapahtumista. HaiPro- ilmoitusten tarkoitus on auttaa työyhteisöä kehittämään toimintaansa potilaalle turvallisemmaksi. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvailla erään terveyskeskussairaalan yhden osaston HaiPro-lomakkeisiin kirjattuja lääkehaittatapahtumia ja niihin johtaneita taustatekijöitä. Tutkimuksessa tuotetun tiedon tavoitteena oli kehittää potilas- ja lääkehoitoturvallisuutta terveyskeskussairaalan osastolla. Tutkimustulosten avulla työyhteisö voi kehittää toimintaansa kohti parempaa potilasturvallisuutta ja löytää mahdolliset lisäkoulutus- ja kehittämistarpeet. Tutkimuksen kautta haluan kehittää myös omaa ammattitaitoa turvallisen lääkehoidon osalta tulevaa työtä ja ammattiani ajatellen. Tutkimusaineistona oli osaston henkilökunnan kirjaamat lääkehoitoon liittyvät HaiPro- ilmoitukset, jotka sain valmiina yhteistyökumppanilta. HaiPro- ilmoitukset olivat ajalta tammikuu- joulukuu 2016. Tutkimusmenetelmä oli kvalitatiivinen eli laadullinen tutkimus ja tutkimusaineisto analysoitiin laadullisella sisällön analyysillä. Tutkimuksen teoriaosuus käsittelee potilasturvallisuutta, turvallista lääkehoitoa ja HaiPro- ilmoitus järjestelmää. Tutkimustulosten mukaan osastolla tapahtuvat lääkehaittatapahtumat olivat lääkityspoikkeamia, kirjaamisvirheitä ja jako-/tarkastusvirheitä. Näihin lääkehaittatapahtumiin johtaneita tilanteita ja olosuhteita olivat erilaiset toimintatavat lääkehoidossa, epäselvä lääkelista, huolimattomuus, puutteellinen työrauha, tiedonkulunongelma, lääkehoitotilanne ja tilannemuutos. Lääkehaittatapahtumien hoitamisessa keskeiseksi asiaksi nousi lisävahinkojen estäminen. Henkilökunta ehdottamia keinoja lääkehaittatapahtumien estämiseksi oli, että jokainen huolehtisi omien potilaiden peruslääkehoidosta, lääkehoidon toteuttamiseen lisättäisiin tarkkaavaisuutta sekä tiedonkulun ja riittävän perehdytyksen varmistaminen