Sähköisen hoitokertomuksen käyttöönotto Satakunnan keskussairaalassa

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää hoitotyön henkilökunnan kokemuksia sähköisen hoitokertomuksen käytöstä ja rakenteisesta kirjaamisesta erityisesti Satakunnan keskussairaalan synnytysosastolla. Tavoitteena oli selvittää teemahaastatteluiden avulla, miten toimiva ratkaisu hoitokertomus ja siihen kirjaaminen rakenteisesti on ollut, miten rakenteinen kirjaaminen on toteutunut sekä miten se ei ole toteutunut. Tutkimusongelmana olivat miten rakenteinen kirjaaminen ja sähköisen hoitokertomuksen käyttöönotto olivat sujuneet Satakunnan keskussairaalan synnytyssalissa, minkälaista koulutusta sähköisen hoitokertomuksen käyttö oli vaatinut ja soveltuiko se kyseisille osastoille käytettäväksi sekä miten sähköistä hoitokertomusta voitaisiin edelleen kehittää. Teoriataustassa korostui sähköinen hoitokertomus, rakenteinen kirjaaminen, Finccluokitukset, kirjaamista koskeva lainsäädäntö ja hoitotyön kehittäminen. Teoriaosuus käsitteli myös teemahaastattelua. Tulokset osoittivat, että sähköinen hoitokertomus koettiin pääosin hyväksi ja toimivaksi. Käyttöönotto oli positiivinen asia, eikä vanhaan järjestelmään enää haluttu palata takaisin. Monet olivat sitä mieltä, että osastolla on hyvät valmiudet käyttää sähköistä hoitokertomusta. Aluksi hoitajien oli vaikeaa sopeutua uuteen järjestelmään ja käytön oppimiseen meni aikaa. Hoitokertomuksen terminologia koettiin hankalaksi oppia. Tätä asiaa helpotti kuitenkin se, että osastolla käytetään hoitokertomukseen kirjatessa vain muutamaa eri kompetenssia. Kompetenssien käyttö selkeytti kirjaamista. Koettiin, että hoitokertomus on myös helpottanut monia käytännön asioita ja loppuyhteenvedon tekeminen potilaasta oli helpompaa. Kehittämisehdotuksina esille tuli ongelmaksi osoittautuneet päällekkäiskirjauksien ja käyttökatkojen väheneminen sekä kirjaamisjärjestelmän käyttökatkot. Muina teknisinä ongelmina koettiin se, ettei useat pysty kirjaamaan samaan aikaan hoitokertomukseen ja potilasta uloskirjatessa hoitokertomus ei sulkeudu automaattisesti. Jatkotutkimusehdotuksena ehdotettiin sähköisen hoitokertomuksen ”hyvien käytänteiden” oppaan tekemistä, jossa esitettäisiin selkeästi niitä käytänteitä, jotka on todettu toimiviksi rakenteisessa kirjaamisessa. Näin saataisiin selkeät ohjeet muihin sairaaloihin siitä, mitkä käytänteet ovat olleet toimivia ja mitä kannattaisi jatkossa noudattaa.The goal of this thesis was to find out about the experiences of nursing staff in using an electronic medical record and structural recording, particularly at the maternity ward of Satakunta central hospital. The goal was to conduct theme interviews, in order to find out how sufficient the medical record and the structural recording of it has been as a solution, how the structural recording has been implemented in their work, and also how it has not been. The research problem was finding out how the structural recording and the introduction of an electronic medical record were serving the staff of the maternity ward at Satakunta central hospital, what type of training the usage of the electronic medical record had required, was it suitable for that particular ward, and what could be done to improve it further. The electronic medical record, structural recording, Fincc- ratings, legislation concerning the recording and developing nursing were highlighted in the theoretical background. The theoretical section also processed the theme interview. Results showed that the electronic medical record was mainly considered good and workable. Its introduction was a positive thing, and no one wished to return to using the old system. Many thought that the ward had good acquirements to use the electronic medical record. In the beginnig nurses had difficulties adjusting to the new system, and learning to use it took time. The terminology of the medical record was considered difficult to learn. However, this matter was made easier by the fact that only a few different competencies are used at the ward in recording. Using competencies clarified the recording. The medical record was also considered helpful in many practical issues, and conducting a final summary of a patient was made easier by it. Decreasing the occasionally occurring double recordings and interruptions in use were brought up as suggestions for development, as well as decreasing interruptions in the recording system. The fact that multiple people can not do recordings simultaneously, and that the medical record does not shut down automatically when a patient is being logged out, were considered to be other technical issues. For further research, it was suggested that a guide of “good practices” would be made, in which the practices that are found working well in structural recording would be presented. This way clear instructions could be provided for other hospitals of the practices that are useful and worth following