Potilaan kivunhoidon kirjaaminen : ohje Kuopion yliopistollisen sairaalan neurokirurgian osaston hoitajille

Jokainen terveydenhuollon ammattilainen toteuttaa kivunhoidon kirjaamista jossain työuransa vaiheessa. Laadukkaalla kivunhoidolla voidaan ehkäistä akuutin kivun kroonistuminen ja edistää potilaan toipumista. Kivunhoidon kirjaaminen on merkittävä osa potilaan kokonaisvaltaista hoitoprosessia. Tutkimustiedon perusteella kivunhoidon kirjaamisessa on kehitettävää, sillä se ei täytä vähimmäisvaatimuksia. Yhtenäisellä kirjaamisella varmistetaan tiedon jatkuvuus ja pystytään vaikuttamaan kivunhoidon laatuun, jolloin potilaiden tunteman kärsimyksen määrä vähenee. Hoitajat ovat halukkaita kehittämään ammattitaitoaan kivunhoidon kirjaamisessa. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tehdä kehittämistyönä ohje kivunhoidon kirjaamiseen. Ohje sisälsi koottuna kivunhoidon kirjaamisen vähimmäisvaatimukset, jotka pohjautuvat näyttöön perustuvaan tietoon. Opinnäytetyön tilaaja Kuopion yliopistollisen sairaalan neurokirurgian osasto 2251 sai käyttöönsä ohjeen, jonka tavoitteena oli yhtenäistää kivunhoidon kirjaaminen osastolla. Yhtenäisellä kivunhoidon kirjaamisella varmistetaan, että tarvittava tieto on aina hoitajien saatavilla, jolloin heidän on mahdollista toteuttaa laadukasta kivunhoitoa. Tämän avulla vaikutetaan potilaan saaman kivunhoidon laatuun ja yhdenvertaisuuteen, jonka myötä edistetään potilastyytyväisyyttä. Kivunhoidon kirjaamista koskevaa tietoa koottiin hoitotyön suosituksista, tutkimuksista ja alan kirjallisuudesta. Tietoa haettiin useista eri kotimaisista ja kansainvälisistä tietokannoista kehittämistyötä varten. Käytetyt lähteet rajattiin pääasiallisesti vuosille 2009–2017. Ohje tehtiin mukailemaan Desktop-potilastietojärjestelmän näkymää ja sisältö vastaamaan kivunhoidon kirjaamisen vähimmäisvaatimuksia. Tulevaisuudessa ohjetta voitaisiin hyödyntää myös muilla Kuopion yliopistollisen sairaalan osastoilla.Every healthcare professional does documentation of pain management at some point of their career. Quality pain management can prevent that acute pain does not become chronic pain and the patient recovers faster. Documentation of pain management is a huge part of the patients’ comprehensive caring process. According to studies there is something to develop in the documentation of pain because it does not fill minimum requirements. Coherent documentation of pain can have an impact on the quality of pain management because the transfer of information is secured. Because of that the patients’ suffering decreases. Nurses are willing to develop their skills on the documentation of pain management. The aim of this thesis was to make a guide to documentation of pain management. The guide includes assembled knowledge of the minimum requirements of documentation which are based on studies. The subscriber of the thesis is the inpatient ward 2251 of neurosurgery at the Kuopio university hospital. The subscriber gets the guide the aim of which is to unify documentation of pain management on the ward. Coherent documentation of pain management ensures that necessary information is always available to nurses. Then it is easier for nurses to execute quality pain management. The patients’ satisfaction has been developed by good quality of pain management and its equality. The knowledge of documentation of pain management has been assembled from carework, studies and literature of the field. Information has been researched from domestic and international databases for instruction. The used sources have been limited mainly to the years 2009–2017. The guide was made to adapt Desktop system of medical records and content correlates with the minimum requirements of documentation of pain management. In the future the guide can be used on the other wards of Kuopio university hospital