Compression of the hepatoduodenal ligament affecting the results of hepatic surgery. Experimental and clinical data

A ligamentum hepatoduodenale leszorításának hatásai a májműtétek eredményeire kísérletes és klinikai adatok alapján Jelen ismereteink szerint, az onkológia és intervenciós radiológia fejlődése mellett, számos májbetegségnél a sebészi kezelés jelentheti a leghatásosabb kezelési lehetőséget. A szervkímélő májsebészetben alkalmazott új eszközök és a bevezetett korszerű sebésztechnikai módszerek egyik legfontosabb célja a vérvesztés minimalizálása, a transfusios igény csökkentése, funkcionálisan elegendő májparenchyma megtartása. A ligamentum hepatoduodenale képleteinek meghatározott idejű intermittáló leszorításának, a Báron/Pringle manővernek az alkalmazása biztonságosabbá teheti a májsebészeti beavatkozásokat. Az ischaemia-reperfusiós károsodások, a műtéti hypoxiás idővel szoros összefüggésben befolyásolják a műtétek eredményességét. A Báron/Pringle manőver alkalmával a kirekesztési idő hossza is determináló tényező lehet a szövődmények kialakulásában. Az általunk kidolgozott új állatkísérletes modellen vizsgáltuk a Báron/Pringle manőver haemorheologiai-, haemostaseologiai hatásait, valamint morphometriai változásokat. Öt éves időszakban feldolgoztuk a malignus májbetegségek miatti nagy műtéteink adatait, ezen belül is vizsgáltuk a Báron/Pringle manőver hatását, a perioperativ morbiditási- és mortalitási mutatókat. Kísérletes körülmények között, három alkalommal ismételt Báron/Pringle manőver hatására a lokális fehérvérsejt szám, haematocrit és a vörösvérsejt aggregatiós-index különböző mértékű változást mutatott a manőverek számától függően, legfőképp a vena portae rendszerében. A systemas hatások megnyilvánultak a vér viszkozitásának relatív növekedésében, a vörösvérsejt deformabilitás romlásában, valamint protrombin idő és az aktivált partialis thromboplastin idő megnyúlásával. Állatkísérletes modellen hosszúnak bizonyult a háromszori leszorítási periódus, mely az időfaktor meghatározó szerepére hívja fel a figyelmet. A rosszindulatú májelváltozások műtétei esetén is jól alkalmazható a Báron/Pringle technika protectiv hatása miatt. Alacsonyabb a szövődmények aránya, kisebb a transfusio igény és rövidebb az ápolási idő. A Báron/Pringle manőver előnyei igazolódtak tehát -megfelelő időtartamra adaptálva- mind a kísérletes, mind a klinikai vizsgálatok során. A manővernek a modern sebészeti technikák mellett is van létjogosultsága kiterjesztett májresectioknál, mert az egyszeri vagy kétszeri alkalmazásnál a preventív hatása érvényesült. Azonban a kettőnél több leszorítás, amit kísérleteinkkel is alátámasztottuk, a rheologiai-, haemostaseologiai- és morphológiai változások révén a korai postoperatív kockázatot növelhetik. Kulcsszavak: máj metestasis, Baron/Pringle manőver, ischaemia reperfusio Compression of the hepatoduodenal ligament affecting the results of hepatic surgery. Experimental and clinical data. According to our current knowledge, surgery may be the only cure in several liver diseases despite progress in oncology and intervention radiology. The most important goal of recently introduced surgical techniques and use of new instruments in hepatic surgery aimed at preserving the liver is to minimize the loss of blood, reduce needs in blood transfusion and preserve functionally adequate amounts of hepatic parenchyma. Intermittent compression of the structures of the hepatoduodenal ligament for a certain time, i.e. the use of Baron/Pringle manoeuvre, can make surgical interventions safer. At the same time, however, damage due to ischaemia-reperfusion has an impact on the efficiency of hepatic surgery, which is in close correlation with the duration of hypoxia during the intervention. Therefore, the length of compression can also play a decisive role in the development of complications. The haemorheological and haemostaseological effects and the morphometric changes associated with the Baron/Pringle manoeuvre were studied in animal models. We processed the data of major operations for malignant hepatic diseases in a five-year period and, among others, we paid special attention to the effects of the Baron/Pringle manoeuvre and parameters concerning perioperative morbidity and mortality. As a result of the Baron/Pringle manoeuvre repeated on three occasions, the local leukocyte count, haematocrit and erythrocyte aggregation index showed different alterations depending on the number of manoeuvres performed, especially in the portal system. The systemic effects were manifest in the relative increase of the viscosity of blood, deterioration of erythrocyte deformability and prolonged prothrombin and partial thromboplastin times. In animal models, compression for three times had proved to be too long, which showed how important the duration of the intervention was. This technique was highly applicable even in malignant hepatic diseases; its protective effect could be confirmed by a lower rate of complications, reduction in transfused blood and postoperative care alike. A new experimental model has been developed to assess the effects of the Baron/Pringle manoeuvre. Its benefits confirmed in both animal models (adapted for relevant duration) and clinical studies, the manoeuvre now has a special status among modern surgical techniques, especially in extensive hepatic resections since, applied once or twice, it shows preventive effects. The fact that, due to rheological, haemostaseological and morphological alterations, three-times compression may increase the risk for early postoperative complications is a novel discovery. Keywords: liver metastases, Baron/Pringle manoeuvre, ischaemia reperfusio