The impact and utilization of integrated community health programs in developing countries

Jedes Jahr sterben Millionen Menschen an vermeidbaren oder behandelbaren Krankheiten, wobei arme Bevölkerungsgruppen in Entwicklungsländern besonders stark betroffen sind. Diese Dissertation untersucht die Gesundheitssituation von armen Haushalten in den Philippinen und analysiert den möglichen Beitrag von Gesundheitsprogrammen zur Erzielung nachhaltiger Verbesserungen. In den vergangenen Jahren haben verstärkt Mikrofinanzorganisationen begonnen zusätzlich zu ihren finanziellen Angeboten Gesundheitsdienstleistungen anzubieten. Trotz dieses Trends gibt es bislang nur wenige Studien, die untersuchen, ob diese Initiativen erfolgreich sind und mit welchen Herausforderungen die Organisationen konfrontiert sind. Diese Dissertation beschäftigt sich mit dem Gesundheitsprogramm des Kasagana-Ka Development Centers Inc. (KDCI), einer nicht-kommerziellen Mikrofinanzorganisation, die in verschiedenen armen Stadtvierteln im Großraum der philippinischen Hauptstadt Manila tätig ist. Das Programm umfasst unterschiedliche präventive und kurative Maßnahmen, die nicht nur die lokale Gesundheitsinfrastruktur verbessern, sondern auch einen positiven Einfluss auf das Gesundheitsverhalten der KundInnen ausüben sollen. Eine unterstützende Programmkomponente, die in den kommenden Jahren stark erweitert werden soll, stellt die Ausbildung und Ausstattung von sogenannten Community Health Workern (CHW) dar. Bei diesen handelt es sich um respektierte BewohnerInnen der benachteiligten Viertel, die nach einer kurzen Ausbildung als Teil der lokalen Gemeinschaft Gesundheitsdienstleistungen anbieten und Erstunterstützung im Krankheitsfall leisten. Im ersten Kapitel der Dissertation wird das CHW-Programm mit Hilfe eines feldexperimentellen Forschungsdesigns evaluiert. Zusätzlich wird untersucht, welche Rolle die Motivation und Kompetenz der CHW, ihre sozialen Netzwerke in den Vierteln und die Qualität der vorhandenen Gesundheitsinfrastruktur für die Akzeptanz des Programms unter den armen ViertelbewohnerInnen spielt. Das zweite Kapitel der Dissertation analysiert Peer-Effekte und den Einfluss von sozialen Netzwerken auf die Nutzung von medizinischen Routineuntersuchungen, die im Rahmen des Gesundheitsprogramms meiner Partnerorganisation angeboten werden. Zur Vermeidung von statistischen Verzerrungen verwende ich Instrumentalvariablen, die die Schätzung von Netzwerkeffekten mit nicht-experimentellen Querschnittsdaten ermöglichen. Die Analyse basiert auf umfangreichen Netzwerkdaten, die die sozialen Strukturen der untersuchten Gemeinschaften widerspiegeln. Das letzte Kapitel der Dissertation überprüft schließlich den Einfluss von Bildung auf das Gesundheitsverhalten in den Vierteln und analysiert inwiefern Unterschiede im Gesundheitswissen Bildungseffekte erklären können. Für die Analyse wurde ein umfangreicher Wissensindex gebildet, der eine genaue Untersuchung des Einflusses des Gesundheitswissens auf das Verhalten ermöglicht. Die quantitativen Daten für diese Dissertation wurden in persönlichen Interviews mit den KDCI KundInnen im Februar 2014 (n=792) und April 2015 (n=1064) erhoben. Mit Hilfe innovativer Forschungsdesigns und -methoden leistet diese Arbeit einen wichtigen Beitrag zur aktuellen Entwicklungsforschung und -politik. Die erzielten Ergebnisse gehen über den Studienkontext hinaus und sind nicht nur von akademischen Interesse, sondern können auch als Grundlage zur Verbesserung von Gesundheitsmaßnahmen in Entwicklungsländern dienen.In the world, substantial health inequalities both across social strata and geographical locations persist. Every year, several million people die from preventable or treatable causes with the poor in low- and middle-income countries being most severely affected. This dissertation studies the health situation of poor households in the Philippines and analyzes the potential impact of community health programs in achieving sustainable improvements. In the recent years, an increasing number of microfinance institutions (MFIs) got engaged in the development and implementation of integrated health programs in an attempt to extend health care to medically underserved populations. Yet, as of now, little is known about the impacts of such initiatives and the specific barriers faced by the implementing organization. This thesis focuses on the health program of the Kasagana-Ka Development Inc. (KDCI), a social development MFI, which provides essential health services and check-ups to its clients. As supportive element of the health program, KDCI has started to train community health workers (CHWs) from the client population who fulfill different tasks in their neighborhoods. In the first chapter of the thesis, the CHW program is evaluated using a cluster randomized controlled trial design. Besides evaluating the general impact of the initiative, I study the role of the health worker’s competencies and motivation, her social networks, and the quality of the existing public health infrastructure in influencing program acceptance in the communities. The second chapter studies peer effects on the use of the check-ups offered by my partner organization. Using rich sociometric data, I employ a structural IV identification strategy to overcome the well-known challenges in the estimation of social interaction effects in non-experimental, cross-sectional settings. In addition, I study mechanisms that influence under which conditions peer effects are most likely to occur using retrospective information on the timing of the take-up. The final thesis chapter provides a test of the allocative efficiency hypothesis which offers a behavioral explanation for educational differences in health. According to this theory, the educated possess more health knowledge and information, allowing them to make better health choices. As an extension of previous studies, I construct a comprehensive index that captures different dimensions of health knowledge and employ a generalized propensity score matching approach to analyze the role of knowledge in explaining education effects on health lifestyle. The data for this thesis was collected in face-to-face-interviews in two survey waves in February 2014 (n=792) and April 2015 (n=1064). It provides useful lessons which are of high relevance not only for academic research, but also for development organizations and policy makers. Despite its geographical focus, the results of this thesis have more wide-reaching applicability and implications that go beyond the specific study context