Therapie des frühen und lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms

Kasuistik: Vor 5 Jahren wurde bei einem männlichen 39-jährigen Patienten ein frühes Rektumkarzinom diagnostiziert, das mittels anteriorer Rektumresektion behandelt wurde. Aufgrund des lokal begrenzten Stadiums ohne Befall lokoregionärer Lymphknoten (pT2 pN0 cM0 R0) wurde keine adjuvante Therapie durchgeführt. Hinweise auf eine genetische Disposition zur Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms hatten sich nicht gefunden. Die Kontrolluntersuchungen und die letzte Rektoskopie vor 3 Monaten hatten bislang keinen Hinweis auf ein Rezidiv der Erkrankung ergeben. Jetzt stellt sich der Patient mit Schmerzen bei der Defäkation bei seinem Hausarzt vor. Der rektale Tastbefund ist unauffällig, die Untersuchung wird allerdings vom Patienten als sehr schmerzhaft empfunden. Der Hausarzt überweist den Patienten zu einem niedergelassenen Gastroenterologen. Dieser führt eine Rektoskopie und eine Koloskopie durch, die keinen pathologischen Befund erbringen. In der Endosonographie zeigt sich allerdings eine rechtsseitige extraluminale Raumforderung in Höhe der Anastomose. Unter endosonographischer Kontrolle wird die Raumforderung punktiert. In der zytologischen Aufarbeitung finden sich Zellen eines Adenokarzinoms, passend zu einem Rezidiv des bekannten Rektumkarzinoms. Der Patient wird in ein onkologisches Zentrum zum Staging und zur Klärung des therapeutischen Vorgehens eingewiesen. Im Rahmen der Staginguntersuchungen wird eine [18F]-2-Fluoro-2-desoxy-D-Glucose-Positronenemissionstomographie/Computertomographie (FDG-PET/CT) durchgeführt, bei der sich keine Hinweise auf eine regionale und eine distante Metastasierung ergeben (Abbildung 1). Der Rezidivtumor zeigt hingegen einen deutlich erhöhten FDG-Uptake. Es finden sich keine Hinweise auf eine Infiltration des Beckenbodens bzw. des knöchernen Beckens. Somit liegt ein lokal begrenztes und damit prinzipiell resektables Karzinomrezidiv vor (rcT3 cN0 cM0). Der Empfehlung der interdisziplinären Tumorkonferenz zur präoperativen Radiochemotherapie (RCT) mit nachfolgender abdominoperinealer Resektion stimmt der Patient in Kenntnis der kurativen Intention zu. Aufgrund des extraluminalen Rezidivs und des geringen Alters des Patienten wird eine kombinierte RCT (3D-geplante Strahlentherapie des Beckens mit 5 × 1,8 Gy pro Woche bis 45 Gy Gesamtdosis; Oxaliplatin mit 85 mg/m2/d an den Tagen 1, 15, 29; 5-Fluorouracil 300 mg/m2/d an den Tagen 1-5, 8-12, 15-19, 22-26, 29-33) durchgeführt. Die Therapie wird insgesamt bis auf leichte Pollakisurie gut vertragen. Nennenswerte hämatologische und intestinale Toxizitäten werden nicht beobachtet. Eine in der 4. Therapiewoche durchgeführte FDG-PET/CT-Untersuchung des Beckens zeigt bereits einen rückläufigen Tumor im Sinne eines guten, frühen Ansprechens auf die Therapie. 4 Wochen nach Ende der RCT stellt sich der Patient zum Restaging und zur Planung der Operation erneut vor. In der FDG-PET/CT finden sich weder in der Computertomographie noch in der FDG-PET Hinweise auf einen makroskopischen Tumorrest. Es liegt bildgebend eine komplette Remission vor (Abbildung 3). Aufgrund der vorausgegangenen anterioren Rektumresektion wird eine perineale Rektumamputation (Operation nach Miles) durchgeführt. Der postoperative Verlauf ist weitgehend komplikationslos. Der Patient erhält intraoperativ ein Descendostoma. In der histopathologischen Aufarbeitung findet sich ein Typ T3 pN0 extraluminales Rektumkarzinomrezidiv mit deutlichen regressiven Veränderungen nach neoadjuvanter RCT (vitales Tumorgewebe in 3% des gesamten resezierten Tumors). Der Tumor ist mit ausreichendem Sicherheitssaum operiert. Die bisherigen Verlaufskontrollen über 2 Jahre nach Therapie des Rezidivtumors zeigen keinen Hinweis auf ein erneutes Tumorrezidiv oder Fernmetastase