La electromanometría esofágica en el diagnóstico y control del reflujo gastroesofágico en la infancia

Partimos del hecho de que la patología cardiesofágica en el niño se considera como una “patología del desarrollo”, presentando unas características especiales diferentes a las del adulto, por lo que su clínica, diagnóstico y tratamiento van a tener unos patrones específicos en relación a los que hasta ahora hemos venido utilizando en el adulto. El motivo de ello va a residir en que la historia natural de estas afecciones es hacia la mejoría o atenuación de los trastornos con el transcurso del tiempo, pero siempre que no existan complicaciones. Si tenemos en cuenta que el síntoma fundamental de esta patología en el niño es el reflujo gastroesofágico, síntoma éste que con mucha frecuencia se nos presenta de forma fisiológica durante los primeros meses de vida, se plantea la problemática de saber y poder distinguir hasta que punto un determinado síntoma es un simple retardo en la maduración o es derivado de una patología orgánica demostrable, obligándonos, en definitiva, a tomar una decisión agresiva ante situaciones determinadas, aún a sabiendas de que se solucionarían espontáneamente, por la posibilidad de que se presenten complicaciones graves en el tiempo de espera. Es necesario pues, la utilización de todos aquellos medios diagnósticos que ayuden a perfilar al máximo la fisiología o patología de esta insuficiencia cardial, llegando si es posible a diferenciar aquellas situaciones que el tiempo ha de corregir, con la ayuda de medios conservadores, de las que van a precisar la utilización de medios quirúrgicos. Este es el principio y fin de esta Tesis. El objetivo de este trabajo es, en definitiva, el poner de manifiesto que el estudio manométrico del esfínter esofágico inferior es el método más fiel para: 1. La demostración de la competencia de esfínter esofágico inferior. 2. Poner de manifiesto la existencia e intensidad del reflujo gastroesofágico. 3. Controlar la respuesta al tratamiento médico. 4. Comprobar la eficacia del tratamiento quirúrgico. CONCLUSIONES 1. La unión esófago-gástrica se considera actualmente como un complejo anatomo-funcional en donde el esfínter esofágico inferior es aceptado como un concepto fisiológico, cuya misión es doble: Permitir el paso de los alimentos desde el esófago a estómago evitando el reflujo del contenido gástrico en sentido inverso. 2. La competencia de este sistema esfinteriano está en relación con: - La localización infradiafragmática del mismo. - La normal interacción del sistema hormonal digestivo, responsable directo del mantenimiento de la presión basal del esfínter, donde la gastrina aumenta la presión esfinteriana, mientras que la secretina, colecistoquinina y glucagón la disminuye, inhibiendo la primera la estimulación gastrínica del esfínter y antagonizando sus efectos la segunda. - La integridad del sistema simpático que provoca por vía refleja un aumento del tono esfinteriano al aumentar la presión intraabdominal, siendo así mismo responsable de la relajación esfinteriana en respuesta a los movimientos deglutorios. 3. El proceso de maduración del esfínter inferior se realiza entre las 2-7 primeras semanas de vida, por lo que la existencia de reflujo gastroesofágico es frecuente durante la primera época de la lactancia, lo cual está favorecido a su vez por la tendencia durante esta etapa al espasmo pilórico y a la persistencia poco eficaz. 4. La patología cardioesofágica presenta unas características específicas, pudiendo considerarse como una patología del desarrollo y por ello con tendencia a la corrección espontánea con el tiempo si no se presentan complicaciones. Estas se derivan de la composición del líquido refluido, frecuencia e intensidad del mismo, sensibilidad de la mucosa esofágica y tiempo de acción y cuya consecuencia más inmediata es la esofagitis seguida de la estenosis y otra no muy bien valorada como es la complicación pulmonar en forma de bronconeumopatías de repetición. 5. Tres entidades destacan como productoras de reflujo, cuya expresión clínica es unitaria: Hernia de hiato, ectopia gástrica y calasia o relajación cardioesofágica siendo considerada esta última como una alteración puramente funcional y temporal capaz de inducir entre un 10 y un 15% de esofagitis importantes. 6. Dentro de los medios de exploración complementarios, la radiología solo consigue poner de manifiesto el reflujo en estas edades entre el 40 y el 505 de los enfermos sintomáticos. La phmetría, por sus dificultades técnicas, lo mismo que la esofagoscopia, no está indicada, quedando como método fundamental en el estudio funcional de la región cardioesofágica la manometría. 7. En el niño, el tratamiento del reflujo gastroesofágico es en principio conservador mediante unas estrictas medidas higiénico-dietéticas, obteniéndose entre un 70-85% de curaciones clínicas, no siempre en concordancia con los hallazgos radiológicos. 8. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando se instauran las complicaciones o ante la falta de respuesta al tratamiento conservador rigurosamente realizado, siendo la técnica de Nissen el método que en nuestra experiencia cumple mejor los objetivos de este mismo: Aumento de la presión del esfínter esofágico inferior, obtención de un segmento intraabdominal de esófago y la colocación definitiva de la unión esofagogástrica en cavidad abdominal mediante la fijación de la funduplicatura a los pilares del diafragma. 9. Desde el punto de vista manométrico, consideramos que unos valores de presión de 21,67 ± 4,12 mm de Hg son indicativos de un esfínter esofágico inferior competente y que por tanto cifras inferiores a estas deben ser consideradas como reflejo de una hipotonía esfinteriana. 10. La situación normal del esfínter esofágico inferior es, desde el punto de vista manométrico, infra o suprainfradiafragmático. 11. El test de compresión abdominal puede ser positivo sin que ello tenga significación clínica y patológica siempre que no supere el 31,74 ± 10%. 12. Desde el punto de vista manométrico no hemos encontrado datos que apoyan la maduración presiva del esfínter esofágico inferior a lo largo de los seis primeros meses de vida. Tampoco se ha podido encontrar variaciones de la presión del esfínter en relación al peso en el momento de practicar la exploración. 13. La presión basal media del esfínter esofágico inferior, de forma aislada, no constituye un dato indicativo en la diferenciación del individuo normal del portador del reflujo gastroesofágico (20,3 ± 3,72 mm de Hg en los niños con manifestaciones clínicas frente al 21,67 ± 4,12 mm de Hg en los testigos. 14. La situación del esfínter, en relación al diafragma, es un importante factor indicativo de su competencia. En el 50% de los enfermos portadores de reflujo aquel es supradiafragmático, en contra del 0% que se encuentra en los sujetos normales. A igualdad de presiones, la situación infradiafragmática aumenta la eficacia al cierre esfinteriano, como se demuestra con el test de compresión. 15. El estudio comparativo entre los datos radiológicos y manométricos como medios diagnósticos para poner de manifiesto un reflujo, es coincidente en el 59,4% de los casos, existiendo un 40,6% de reflujos gastroesofágicos que solo son detectados por la manometría. 16. La radiología consigue evidencias reflujos que alcanzan un 123% de positividad en el test de compresión, mientras que la manometría los demuestra a partir del 108%, es decir, de menor intensidad. 17. Los datos manométricos ponen de manifiesto, en los enfermos que responden al tratamiento conservador, una elevación de la presión basal, indicador de una mayor eficacia del sistema esfinteriano, una situación preferentemente infradiafragmática y un test de compresión normal como muestra gráfica de la desaparición del reflujo. 18. En los enfermos que no respondieron al tratamiento conservador, los datos manométricos son contrarios: Mínima o nula elevación de la presión basal, situación predominante supradiafragmática y persistencia de la positividad del test de compresión. 19. En los enfermos sometidos a tratamiento quirúrgico el control manométrico realizado a los dos meses de la intervención permite constar los resultados perseguidos con la intervención: Elevación en un 80% de la presión basal, situación infradiafragmática del esfínter y negativización del test de compresión. 20. Como dato pronóstico se demuestra que si bien las modificaciones de la presión basal no van a ser indicativas, en principio, de la respuesta favorable o no al tratamiento conservador, la situación supradiafragmática que se acompaña de una mayor positividad al test de compresión es un factor de mal pronóstico, por lo que estos niños han de ser sometidos a una vigilancia más rigurosa