Cuerpos extraños laringotraqueobronquiales

La importancia clínica de la aspiración y posterior alojamiento de cuerpos extraños en vías respiratorias, no solo ya dentro de la Otorrinolaringología, sino también dentro de la Pediatría, ya que la mayor incidencia de este tipo de accidentes se dan en edades comprendidas entre 1 y 3 años, aunque lógicamente pueden acontecer a cualquier edad, resulta evidente. Esta importancia clínica está fundamentada en tres pilares: 1. Su frecuencia. Aunque la proporción es variable en cada estadística, supera el 0,3% del total de ingresos que acuden a un hospital pediátrico. 2. Su gravedad. Que incluso puede llevar a la muerte, como ejemplo diremos que en E.E.U.U., la aspiración de cuerpos extraños ocasiona más de 2.000 muertes al año y es la principal causa de muerte en el hogar para este grupo de edad. 3. La posibilidad de producir secuelas posteriores en vías aéreas, a veces de complicada solución. No cabe duda que la frecuencia en su producción está muy condicionada por la ignorancia o la infravaloración que del problema tienen padres y hermanos mayores o familiares que ponen al alcance de los pequeños los materiales, que posteriormente serán aspirados. Como tampoco cabe duda la influencia que sobre la misma puede tener el desconocimiento del problema por parte de educadores y cuidadores, de aquí la enorme importancia de las campañas de divulgación del mismo, como la que realizamos en 1974 sobre “Prevención de Accidentes Infantiles en el Hogar” a nivel de prensa, radio y TV, con la colaboración del Ayuntamiento de Sevilla, organizada desde la Ciudad Sanitaria Virgen del Rocío de Sevilla y de cuya Comisión Técnica y Organizadora, formé parte, aportando mi experiencia sobre el problema, motivo de esta Tesis. Como tampoco cabe duda, de que el conocimiento, no solo ya del pediatra , sino de la clase médica en general del problema va a suponer un factor primordial en la consecución de un diagnóstico precoz, que permitirá la realización el tratamiento broncoscópico adecuado, lo que a su vez disminuirá, por un lado la gravedad del mismo y por otro lado sus secuelas, posibilitando que la mortalidad, en que épocas anteriores a la broncoscopia era del 50%, se puede reducir aún por debajo del 1% actual. Con esto creo que está perfectamente justificada la necesidad del conocimiento de este problema por todo el estamento sanitario y ante una patología respiratoria de etiología nada clara y de larga evolución no justificada, sobre todo si es infecciosa, pensar siempre en esta posibilidad, pues es este un problema solucionable y su pronóstico va a depender exclusivamente de la rapidez en sospecharlo, ya que sus posibilidades diagnósticas y su tratamiento es algo que la Medicina ha superado felizmente. Quizás el mayor interés de este estudio radique en que demuestra, como en aquellos casos en que por fallos en su profilaxis el accidente se ha producido, si conseguimos un diagnóstico o sospecha diagnóstica precoz en el medio extrahospitalario, que dirija rápidamente al paciente al Hospital, en este contamos con medios humanos e instrumentales, para primero confirmar razonablemente la sospecha diagnóstica e instaurar el único tratamiento resolutivo, el endoscópico que en nuestra serie está exento no solo de mortalidad, sino además libre de secuelas posteriores, por lo que pensamos que esto mismo puede ser posible de forma general y este es un reto a conseguir con la ayuda de todos. CONCLUSIONES: 1. Los cuerpos extraños laringotraqueobronquiales, pese a los grandes avances realizados por la Medicina en los últimos tiempos, siguen constituyendo un importante capítulo de la patología otorrinolaringológica, sobre todo en el área infantil. 2. Su frecuencia de presentación es alta. En nuestra serie alcanza el 0,34% del número total de ingresos de nuestro hospital. 3. Cronológicamente el mayor número de casos se presenta en el periodo comprendido entre el año y los dos años de edad. Le sigue el periodo comprendido entre los dos y los tres años de edad. Luego el periodo comprendido entre los tres y los cinco años y finalmente es superior el número de casos que se presenta por encima de los cinco años, que el que se presenta desde el nacimiento hasta el año de edad. 4. Existe un inexplicable, aunque ligero predominio de presentación del varón sobre la hembra. 5. La naturaleza de los mismos va a depender de manera exclusiva de los hábitos alimenticios de la población estudiada, pero cualquier cosa cuyo tamaño lo permita es en potencia un posible cuerpo extraño respiratorio. En nuestro medio son los cuerpos extraños vegetales los más frecuentes, seguidos de los de procedencia animal y finalmente los inertes. 6. La localización habitual de los cuerpos extraños es a nivel del árbol bronquial, seguida a mucha distancia de las localizaciones traqueales y más aún de las localizaciones laríngeas. Dentro del árbol bronquial ambos bronquios principales son el asiento más frecuente de los cuerpos extraños, más en el derecho que en el izquierdo y luego los dos bronquios lobares inferiores, más el derecho que el izquierdo también. 7. Existe en nuestro estudio un evidente, pero inexplicable aumento de la incidencia de presentación durante los meses de Febrero, Mayo y Diciembre a todo lo largo de los veinte años del mismo. 8. Entre las circunstancias favorecedoras hay que considerar en primer lugar los juegos y dentro de estos las caídas, la risa o el llanto. En segundo lugar los catarros previos, por la tos que condicionan y en tercer lugar la alimentación, bien cuando lo hace por sí solo o en lactantes mientras le dan de comer. 9. El síntoma guía es sin lugar a dudas la tos, bien mantenida e intermitente con exacerbaciones generalmente coincidentes con los movimientos corporales o bien en forma de crisis pertusoides. Siempre de aparición brusca tras la crisis de sofocación o a partir de un momento determinado y sin una causa anterior, cuando el síndrome de penetración se desconoce. El resto de los síntomas como disnea, ruidos pulmonares, fiebres, etc., aparecen siempre en relación o provocados por la tos. El golpeteo retroesternal, a veces audible y coincidente con los movimientos respiratorios debe sugerirnos una localización traqueal. Un cornaje, una localización subglótica y un estridor, una localización laríngea. 10. El dato exploratorio más constante es sin duda la disminución o anulación del murmullo vesicular en la auscultación, seguido muy de lejos por la existencia de roncus, sibilancias y/o subcrepitantes. 11. La radiología sigue siendo uno de los pilares fundamentales en que se apoya el diagnóstico de los cuerpos extraños respiratorios, bien dándonos el diagnóstico de certeza si se trata de un cuerpo extraño radioopaco o proporcionándonos mediante la radiografía de tórax en inspiración y espiración una serie de signos indirectos de la presencia del cuerpo extraño, de los que el más frecuente es el atrapamiento aéreo, seguido de las lesiones inflamatorias y las atelectasias. 12. Su diagnóstico está fundamentado en: a) Una cuidadosa anamnesis, buscando sobre todo el episodio aspirativo y la posterior persistencia de tos. b) Auscultación, buscando la disminución del murmullo vesicular del área afectada. c) La radiología, buscando signos directos o indirectos de la presencia del cuerpo extraño. Pero hay que tener muy en cuenta que la ausencia de manifestaciones semiológicas y la existencia de una radiología normal, no son motivo suficiente para descartar, ni siquiera cuando ambas se dan conjuntamente, la posibilidad de la existencia de un cuerpo extraño traqueobronquial. 13. Aunque ni mucho menos es de planteamiento habitual, pueden en ocasiones existir dudas diagnósticas con otros cuadros respiratorios. La endoscopia resuelve el diagnóstico diferencial y de paso ayuda a buscar el diagnóstico definitivo. 14. Podíamos decir, desde luego hablando en términos generales, que la impresión que hemos recogido tras este estudio, es que las vías respiratorias no toleran demasiado mal la presencia a su nivel de cuerpos extraños. Y también podemos decir que las alteraciones que a su nivel provocan dependen más que de la naturaleza de los mismos y del tiempo de permanencia, que por supuesto también influyen, de la respuesta del huésped, tanto si nos referimos a las inmediatas como a las mediatas. 15. Su pronóstico, desde que en 1690 Muys hace la primera descripción de la muerte de un niño de siete años por aspiración de una habichuela, ha cambiado radicalmente como consecuencia de los logros obtenidos por la evolución de la Medicina. No obstante el promedio de mortalidad en la actualidad oscila todavía alrededor del 1%. 16. Consideramos que hay un gran fallo en la profilaxis de estos accidentes, lo que es el motivo fundamental de que todos los años sigan muriendo en el mundo miles de niños por esta causa. ¿Cómo podría corregirse este fallo?, pues consiguiendo que el conocimiento de esta patología y la sospecha de su existencia, esté siempre presente en la mente de todos los pediatras y médicos de atención primaria. Con ello se conseguirá por un lado la difusión de su conocimiento y por otro un diagnóstico lo más precoz posible y en esto radica en gran parte la calve de la benignidad de su pronóstico. Y mucho más importante que lo anterior, que el conocimiento de estos accidentes y de la gravedad de los mismos se generalice entre la población adulta y de forma especial entre todos aquellos que, como padres, educadores, cuidadores o familiares, tienen la responsabilidad directa del niño y de esta forma eviten a toda costa el contacto del mismo con cualquier material potencialmente aspirable. 17. Consideramos que el tratamiento de estos cuadros, como queda demostrado en esta Tesis, es un capítulo resuelto, que nos posibilita solucionar el problema en todos los casos y con ausencia total de secuelas de cualquier tipo. Consiste en la práctica de una laringotraqueobroncoscopia bajo anestesia general. Solo en muy contadas ocasiones se requiere la actuación del cirujano general para la extracción del cuerpo extraño mediante toracotomía. El uso de otros tratamientos farmacológicos (antibióticos, corticoides) o mediante fisioterapia y drenaje postural, solo tienen el carácter de colaboración. 18. consideramos que el fibrobroncoscopio flexible, al que reconocemos su enorme utilidad diagnóstica y su gran facilidad de manejo, que hace posible la difusión de su uso entre los profesionales de la Medicina por su inocuidad, no sustituye en estos casos al broncoscopio rígido que sigue siendo el único medio correcto para la extracción de cuerpos extraños tranqueobronquiales. 19. La experiencia del equipo que realiza estas actuaciones es factor fundamental en la consecución de resultados óptimos. Este es el motivo por el que consideramos que las técnicas de extracción deberían estar más generalizadas en su utilización entre los especialistas en Otorrinolaringología y no reducidas a una serie concreta de núcleos de ubicación hospitalaria. 20.La práctica de una laringotraqueobroncoscopia, siempre que se cumplan todos los requisitos expuestos a lo largo de este estudio, está exenta, como se ha demostrado en esta Tesis, de cualquier tipo de secuelas que sean imputables al acto endoscópico