Inappropriate fixation of an endotracheal tube causing cuff malfunction resulting in difficult extubation

We discuss a case of difficult extubation, due to inadequate deflation of the tracheal tube cuff, despite collapse of the pilot balloon, on its aspiration. This was caused by inadvertent kinking of the pilot balloon tubing due to inappropriate tape fixation of the endotracheal tube. Resumo: Relatamos o caso de extubação difícil devido à desinsuflação inadequada do cuff do tubo traqueal, a despeito do colapso do balão piloto, em sua aspiração. Isso foi causado pela torção inadvertida do tubo com balão piloto devido à fixação inadequado do tubo endotraqueal com fita adesiva. Keywords: Endotracheal, Tube, Fixation, Cuff, Difficult extubation, Palavras-chave: Endotraqueal, Tubo, Fixação, Manguito, Extubação difíci