Pronóstico del miembro superior en el enfermo hemipléjico

La capacidad de predecir ha sido siempre un desafío fascinante para el hombre. JOSE, fue miembro nombrado virrey por sus éxitos en la corte del Foraón, mientras Nostradamus era nombrado médico por Carlos IX, por la aparente realización de sus profecías. Durante muchos siglos, un poder y prestigio casi ilimitado ha estado al alcance de algunos individuos con talento para predecir. Hoy día hay gente con un gran significado práctico, capaces de predecir y posiblemente controlar el tiempo, basados en los conocimientos de los fenómenos atmosféricos. En el cuidado de la salud, la pronostificación también puede ser extremadamente valiosa, aunque los beneficios que de ella se deriven, pueden no ser tan aparentes. Durante el periodo inicial a continuación del ictus, la mortalidad depende en un grado considerable de la naturaleza del proceso vascular, con una tasa inicial de muertes aproximadamente del 20% asociada con tromboembolismo, y de un 50% a 90% asociada con hemorragia, dependiendo sobre todo del tipo de hemorragia. El pronóstico inmediato es también influenciado por el estado del sistema circulatorio y cardiovascular, presencia de enfermedad renal o respiratoria, temperatura en la admisión, estado de conciencia, anormalidades pupilares o presencia de decúbitos. El médico que está enterado de estos factores, puede manejar al paciente más satisfactoriamente, pudiendo también guiar y aconsejar mejor a la familia. La predicción puede ser también de valor en la prevención de enfermedades crónicas. En la enfermedad cerebrovascular, en la de las arterias coronarias y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por citar tres ejemplos, los factores que han sido ya identificados, pueden incrementar el riesgo de desarrollar la enfermedad, cuando éstos se presentan juntos. La identificación de estos factores pronósticos, nos da cierto poder para prevenir la aparición de la enfermedad. Los factores que se señalan deben sin embargo, jugar un papel importante determinando el éxito, después de que algunas actuaciones pueden ser debilitadas y puede ser encontrada cierta resistencia. Por ejemplo, la relación entre malignidad bronquial y la acción de fumar, no ha resultado en una apreciable declinación del fumar en los hombres. Además, durante este último periodo de tiempo se ha producido un cierto incremento en la incidencia de fumar de las mujeres. El tercer apartado en lo referente al cuidado de la salud, en que para nosotros la pronosticación puede ser de ayuda, y de un valor más grande que aquellas discutidas encima, sería la probabilidad de éxito en la administración de rehabilitación a los pacientes que están enfermos crónicamente. Nuestro interés debiera estar en primer lugar, aunque no por entero, en el paciente afecto de ictus. Como en el caso de la enfermedad aguda, una ventaja mayor que se deriva de la exacta pronosticación está situada en una preparación más satisfactoria del paciente, familia y comunidad. De igual importancia, es el efecto que tal información pronóstica debiera tener sobre los cuidados médicos de este paciente. Se supone que la planificación de la rehabilitación es mucho más próspera y significativa, si el nivel final de función que va a ser alcanzado, puede ser estimado o predicho tempranamente durante el proceso de rehabilitación. Sin embargo, el problema no es tan simple, porque la utilización de todos estos datos, dependen en alguna extensión de cierta filosofía básica. Dentro de un mismo esquema, una consideración mayor se le debe dar al coste y duración del tratamiento, a la escasez de personal, así como al resultado del tratamiento. Si esto va a ser la mayor preocupación, los cuidados rehabilitadores deben entonces alcanzar solo aquellos enfermos que deben beneficiarse más, permitiendo procedimientos baratos de selección, que deben capacitar al médico a identificar los pacientes que cumplen con estos criterios. Las predicciones de éxito, comienzan a ser sumamente importantes, ayudando a conseguir esta meta. Sin embargo, esta importante opinión, puede no ser la única que determine la conducta médica. La estructura modelo y los datos de predicción, pueden depender en alguna extensión del proceso terapéutico, y si los costos y la escasez de personal no son las mayores consideraciones, se puede recomendar a los pacientes con pronóstico más pobre que no estuvieran excluidos del programa de rehabilitación, y aquellos que lo reciben al menos inicialmente, debieran seguir tratamiento intensivo con objeto de compensar aquellos factores que le son negativos. La importancia de tal aseveración, no ha sido demostrada experimentalmente, en cualquier caso, la acción depende de una información predictiva exacta. Los problemas específicos con respecto a la pronosticación, deben comenzar a ponerse de manifiesto en la discusión ulterior. Unos pocos comentarios generales pueden ser señalados en este punto. Si se desarrollan ciertos modelos, para predecir la mortalidad inicial a continuación del ictus, nosotros necesitamos considerar solo un periodo restringido de tiempo, por ejemplo, treinta días después del inicio del ictus, además el criterio sobre el punto de vista final vida – muerte, es agudo y fácilmente definible. Al contrario, la evaluación del éxito de un programa de rehabilitación, requiere largo tiempo de seguimiento y no debemos considerar el éxito, hasta después de haber concluido un programa con una duración de un año o más tiempo. Los factores que determinan el éxito en rehabilitación, pueden no ser los mismos por diferentes motivos, y los criterios para una rehabilitación progresiva, pueden no ser uniformemente concordantes, ya que el éxito no es único, de cualidad unitaria, y puede afectar a varios niveles de consecución. La rehabilitación potencial puede medir diferentes cosas en diferentes personas. Para un paciente el éxito es conseguir el control de esfínteres, y para otros, es el llegar al empleo completo. Podemos estar interesados, con aspectos limitados de los cuidados propios, grado de independencia, capacidad de deambular, capacidad de comunicarse, relación con la comunidad o empleo, con algunas o con todas éstas. Nuestro interés debiera estar con varios de estos criterios, pero hemos considerado más objetivo, enfocarlo a un solo punto, y este es la repercusión del miembro superior en los enfermos con ictus. El trastorno del movimiento con tanta frecuencia visto en la hemiplejía del hombre, rara vez ha sido estudiado intensamente. El conocimiento del patrón de recuperación espontánea de la extremidad superior, después del inicio de la hemiplejía, es importante para el médico, por al menos, dos razones: 1. Le permite hacer un pronóstico temprano del máximo grado de recuperación. 2. Es indispensable para la evaluación de la efectividad del tratamiento empleado. Como es bien conocido, la recuperación espontánea del movimiento voluntario, puede alcanzar desde cero hasta ser completa. Esta variación entre los pacientes es probablemente una consecuencia de la gran variación en el grado y naturaleza de la lesión cerebral. Las bases neurológicas para la recuperación del movimiento no se conocen enteramente. La disminución del edema o la mejoría en la circulación a través de colaterales puede ser responsable de la recuperación temprana del movimiento voluntario, mientras que posiblemente, la reorganización de las vías nerviosas puede considerarse para la recuperación tardía. En lo que se refiere a los mecanismos básicos, las manifestaciones clínicas de la recuperación, pueden analizarse a continuación por observaciones próximas. El objetivo de nuestro trabajo era demostrar que datos dentro de las historias clínicas de los enfermos con Accidentes Cerebrovasculares podrían tener un significado pronóstico para la recuperación funcional total del miembro superior, incluida la mano, en aquellos enfermos con una hemiplejía completa establecida y de causa etiológica demostrable. Con la experiencia clínica, habíamos observado que ciertos enfermos con el diagnóstico de certeza ya establecido, tenían una serie de datos en su historial que eran favorables para la recuperación desde el punto de vista nuestro, que era conseguir el máximo movimiento en ese miembro superior, y que había estado paralizado por completo en un principio, por contra, observábamos como otros datos de su historia no parecían coincidir con el resultado final óptimo que nosotros pretendíamos con nuestra actuación, por ello nos movió la curiosidad de realizar este estudio, intentando afirmar una serie de hechos pero con una demostración estadística, este es el trabajo en el que se basa nuestra Tesis. CONCLUSIONES: 1. Los enfermos hemipléjicos siguen unos patrones de recuperación marcados dentro de unas sinergias ya establecidas, la flexora y la extensora, produciéndose una dilución de éstas en los enfermos que llegan a recuperar por completo el Miembro superior y la Mano. 2. En los enfermos que llegan a conseguir un movimiento voluntario completo en la extremidad superior, la espasticidad aparece en los 5 a 15 primeros días después del inicio de la hemiplejía. En estos pacientes nunca suele ser intensa, sino solamente moderada en su etapa más pronunciada. La espasticidad alcanza su máxima expresión del 10º al 20º día, no llegando nunca a desarrollar reflejos tendinosos clónicos. 3. La recuperación de la extremidad superior comienza en el hombro y codo en el 60 – 80% de los enfermos y en el 20 – 40% restante comienza en la mano, obteniéndose en estos casos mejores resultados finales que en aquellos casos en los que la recuperación comienza por la parte más proximal. 4. El primer movimiento en volver a cualquier articulación es siempre un movimiento flexor, aunque algún movimiento extensor puede ocurrir en la extremidad superior antes de llegar a realizar la sinergia flexora total. 5. El desorden de movimientos voluntarios en presencia de espasticidad se demuestra más claramente a nivel de los dedos. La capacidad de flexionar o extender un dedo aisladamente vuelve primero en los dedos índices y pulgar. 6. Los enfermos que van a recuperar completamente su extremidad superior, son aquellos que tienen un primer movimiento voluntario en las cuatro primeras semanas a continuación del ictus. Hemos encontrado una correlación estadística entre el primer movimiento en la extremidad superior y los resultados finales a nivel del Miembro Superior de la Mano. 7. La recuperación de la extremidad superior se produce dentro de los seis primeros meses a continuación de establecida la hemiplejía y desde el 6º al 12º mes, los únicos logros posibles son en lo referente a coordinación y a la realización de movimientos finos con la mano. 8. Los mejores resultados funcionales se obtiene de aquellos enfermos que tienen el primer movimiento voluntario a nivel del pulgar (en general es un movimiento de flexo – extensión y a veces de oposición), siguiéndole aquellos enfermos que comienzan moviendo primero los últimos cuatro dedos de la mano, a continuación se sitúan los enfermos que empiezan la recuperación por el hombro y en último lugar, los que empiezan por el codo. 9. La pinza que resulta más difícil de realizar por los enfermos hemipléjicos que se recuperan, es la pulgar – meñique teniendo el dorso de la mano colocado encima de una mesa o soporte. 10. Los enfermos con infarto a nivel del territorio de la arteria vertebro – basilar tienen mejor pronóstico funcional que los enfermos con infartos a nivel del territorio carotideo. 11. Cuando queda mayor afectación proximal en la extremidad superior (brazo), indicará mayor compromiso del sistema extrapiramidal y cuando es mayor la afectación distal (mano), indicará mayor compromiso del sistema piramidal. 12. No existe correlación estadística entre las diferencias de sexo, el estado marital de los enfermos, la dominancia, hábito de fumar, hábito de beber, lado de la parálisis, forma de comienzo del Accidente Cerebro Vascular, existencia de pérdida de conciencia o somnolencia y/o estupor en el momento de instaurarse el ictus, el resultado del líquido cefalorraquídeo, la existencia de Babinski unilate real o bilateral, el resultado de electroencefalograma, el resultado de tomografía axial computarizada y los resultados finales conseguidos a nivel del miembro superior y de la mano. 13. Existe correlación estadística entre la etiología del Accidente Cerebro Vascular y los resultados finales a nivel del miembro superior y de la mano. Los enfermos que tienen un mejor pronóstico funcional son aquellos diagnosticados de infarto isquémico sin causa aparente, le siguen después los hematomas intraparenquimatosos capsulares no intervenidos, a continuación se sitúan los infartos isquémicos producidos por embolias en personas relativamente jóvenes y en último lugar están los infartos isquémicos producidos por trombosis. 14. Los enfermos con hemiplejía producida por trombosis, solo se recuperan los que están en edades más jóvenes y además se demuestra en la arteriografía una buena circulación vicariante proveniente de la arteria cerebral anterior y arteria cerebral posterior del otro hemisferio o la existencia en fases tardías, de relleno de la arteria cerebral anterior a expensas de la arteria oftálmica. 15. Existe correlación estadística entre la colaboración del enfermo durante el programa de rehabilitación y los resultados finales a nivel del miembro superior y de la mano. 16. Existe correlación estadística entre el resultado de la gammagrafía y los resultados finales a nivel del miembro superior y de la mano. Los enfermos que tienen entre sus exámenes una gammagrafía normal, tienen mejor recuperación funcional. 17. Los enfermos que tienen la sensibilidad dolorosa y profunda alterada en el primer mes de evolución, muestran peores resultados funcionales que los enfermos que no tienen tales trastornos. 18. La existencia de un hombro doloroso o de un síndrome hombro – mano los primeros meses de evolución de la hemiplejía son signos adversos para la recuperación funcional. Los enfermos que han manifestado estos procesos quedan en general con ligeras limitaciones en las extensiones articulares de la mano y del hombro. 19. No existe correlación estadística entre cada una de las etiologías por separado (trombosis, embolias, hematomas e infartos isquémicos sin causa aparente) y los resultados finales del miembro superior y de la mano. 20. En las hemiplejías producidas por tromboenbolismos se recupera más y mejor la parte distal (mano), que la proximal (hombro). 21. Los hematomas de cápsula externa, tienen mejor pronóstico funcional que los de otras localizaciones. 22. Por el método de regresión múltiple, se puede predecir el número de días que permanecerá en cada fase el enfermo que va a obtener total recuperación, obteniendo esta cifra en función del número de días que tarda en recuperar la afasia sensitiva, la afasia motora, en aparecer los reflejos, en aparecer la espasticidad, tiempo en controlar tronco y tiempo en controlar la orina