Prismas ópticos. Su uso en oftalmología

En general, el uso de los prismas ópticos está poco extendido en oftalmología a pesar de sus precisas e insustituibles indicaciones. Efectivamente, como dice FRANCESCHETTI, el oftalmólogo práctico experimenta frecuentemente una cierta aprensión a prescribir prismas. Quizá sea esto debido a que sus indicaciones son menos frecuentes en la consulta diaria que el uso de esféricos o cilindros y por tanto estemos menos habituados no solo a tratarlas sino a diagnosticarlas. Por otra parte, la labilidad y variabilidad del efecto refractivo de los prismas, cuya potencia se afecta notablemente según la posición y situación en que los coloquemos ante los ojos hace incomodo y resbaladizo su uso, sobre todo en grandes potencias. Por último, la necesidad de altas potencias en algunos defectos y sobre todo la necesidad de cambios frecuentes e incluso de pruebas de prismaciones previas antes de proceder a su prescripción definitiva es otro gran escollo en la difusión de su uso. Gracias a la aparición de los prismas de espesor reducido, el problema del uso de grandes potencias se ha soslayado aún con el inconveniente de la peor calidad óptica de estos nuevos prismas. La existencia de cajas de pruebas de prismas provisionales hace posible su uso en prismaciones previas antes de proceder a su prescripción definitiva. Por otra parte, los estrabólogos han solventado en gran parte el lamentable olvido en que estaban inmersos los prismas con el nuevo replanteamiento científico y razonado de su uso en las múltiples indicaciones, no solo ya estrabológicas, sino oftalmológicas en general. Con el presente trabajo intentamos revisar y recopilar los actuales conocimientos de los prismas ópticos con el deseo de facilitar y ampliar la toma de conciencia por parte de los oftalmólogos de este preciado auxiliar de la refracción ocular. Hemos dividido nuestro trabajo en cinco partes: - La primera parte la dedicamos a la historia. - La segunda parte es un estudio óptico geométrico de los prismas, pretendiendo cimentar las bases fundamentales para su mejor uso. - La tercera parte la dedicamos al uso de los prismas en el diagnóstico. - La cuarta parte trata del uso de los prismas en el tratamiento y sus múltiples indicaciones. - La quinta y última parte es una recopilación del uso de los prismas en nuestro país en la que reflejamos un sondeo efectuado en las diferentes y más importantes clínicas y personalidades de la estrabología española, terminando con nuestra casuística personal y conclusiones. Nos daríamos pos satisfecho si con este trabajo lográsemos facilitar, aunque fuese en grado mínimo, el uso de los prismas en la práctica diaria de la refracción. CONCLUSIONES: 1. El prisma óptico es poco conocido y poco usado en la práctica a pesar de sus múltiples e insustituibles aplicaciones. 2. Es necesario una mayor toma de conciencia con este preciado auxiliar de la refracción ocular, debiéndose generalizar su estudio y conocimientos de sus propiedades entre todos los oftalmólogos para una razonada y correcta aplicación clínica. 3. Las múltiples aplicaciones prácticas de los prismas se ha visto frenada hasta ahora por la falta de medios ópticos prismáticos adecuados y sus limitaciones de potencias. 4. Desde la introducción al mercado de los prismas de espesor reducido basado en el principio de FRESNEL este escollo ha sido salvado contándose en la actualidad prácticamente con todas las posibilidades de poderes prismáticos. 5. Aunque actualmente estos prismas de espesor reducido poseen muchas aberraciones que a veces limitan su uso, esperemos que con su generalización, la óptica consiga minimizar estos defectos, como se ha venido resolviendo con las demás lentes refractivas, problema que aún no se ha plateado en los prismas por su escaso uso. 6. Para poder usar los prismas en diagnóstico y tratamiento en Oftalmología es necesario poseer, aparte de los prismas que traen las cajas de lentes de pruebas y que generalmente tienen poca utilidad, el siguiente material: - Caja de prismas sueltos. - Barras de prismas horizontal y vertical. - Prismas rotatorios. - Stock de prismas de espesor reducido. 7. En las exploraciones utilizamos mucho más los prismas rotatorios y las barras de prismas, que preferimos las de BERENS. Los prismas sueltos los usamos menos, aunque en el estudio cuantitativo de las versiones son insustituibles, prefiriéndolos de cantos redondeados que se adaptan mejor a la orbita, siendo de más fácil manejo que los cuadrangulares. 8. En las prismaciones provisionales preferimos los prismas rígidos o Wafer, adaptándolos a la montura de BERARD o mejor aún mediante clips de antisolares. 9. En las prismaciones definitivas preferimos los prismas membranosos o Press-on por ser más estéticos, y en menores potencias usamos las lentes prismáticas o incluso el descentrado de lentes. 10. Para el uso y aplicación razonada y correcta de los prismas, tanto en diagnóstico como en tratamiento es necesario tener un claro concepto del comportamiento del ojo tras el prisma. 11. Prácticamente todas las exploraciones y mediciones instrumentales son susceptibles de ser efectuadas fácil y ventajosamente con prismas, pudiendo estos sustituir plenamente al sinoptoforo y demás amblioscopios. En cambio, algunas exploraciones prismáticas no puede ser efectuadas con amblioscopios, tales como el test de las 4 diop. prism. o el P.A.T. 12. Los amblioscopios y en particular el sinoptoforo es sin duda una gran ayuda para la exploración y tratamiento reeducacionesl de los estrabismos, habiendo servido de base para los múltiples progresos en los conocimientos estrabológicos y cimentando el actual concepto terapéutico del estrabismo, pues la idea de presentar estímulos en ambos ojos a diferentes ángulos mediante movilización de los brazos del sinoptóforo es sin dunda un gran medio para reeducar y tratar las alteraciones de la visión binocular/latentes o manifiestas. 13. Pero si los pequeños slides y las limitaciones del aparato (sinoptóforo) nos ha reportado tantas ventajas, cuantas más podremos obtener con el inmensurable amblioscopio de la vida real, no ya colocando slides a los ángulos deseados, sino proyectando la imagen del mundo exterior que nos rodea en las zonas retinianas que deseemos. 14. Esto sin duda, podemos conseguirlos con los prismas adquiriendo así este simple medio la categoría de amblioscopio universal, que sin duda ha de ser muy superior a los actuales sinoptoforos, no ya por carecer de las limitaciones de estos aparatos, sino por utilizar imágenes no de slides más o menos ingeniosos, sino la panorámica supremamente ingeniosa de la propia naturaleza del mundo que nos rodea, que es en definitiva el estímulo normal y habitual de nuestros órganos oculares. 15. Estas ideas que no son nuevas, fueron ya vislumbradas en el siglo pasado y posteriormente las llevó a la práctica nuestro ingenioso compatriota BEIRAS en sus múltiples trabajos de investigación desarrollándolas en los aparatos de su propia inventiva tales como el Quinepleoscopio eléctrico y luego en su Sinoptoforo televisor coordinador o “Vigoscopio” que en definitiva utilizaban las imágenes reales aparte de otras muchas ventajas, como era un control permanente de lo que hacían los ojos del paciente y por que parte de la retina miraban, pero tenían las consiguientes limitaciones de todo aparato y la incomodidad de su uso. 16. Pues bien, con los prismas se consigue lo mismo por otro procedimiento. En lugar de basarse en mover los slides o las imágenes/reales a los ángulos adecuados, con los prismas movemos la proyección de las imágenes a las zonas de retina adecuadas, pero con la gran ventaja de no tener ninguna limitación de aparataje más o menos complicado y de poder mantener continuamente durante todo el día esta estimulación. 17. El uso de los prismas en diagnóstico e incluso tratamiento de las heteroforias es clásico y generalmente admitido en ciertas clases de forias, considerándolos nosotros particularmente útiles en las hiperforias, exoforias tipo insuficiencia de convergencia y en los excesos de convergencias al aplicar bifocales, usándolos nosotros como prismas compensadores. 18. En cambio en los estrabismos no es tan clásico su uso, aunque hoy en día, cada vez se vienen utilizando más los prismas en estas alteraciones de la visión binocular, avalada por los múltiples publicaciones sobre el tema. 19. Nosotros creemos en la teoría “nativista” de HERING en oposición a la teoría empírica de HELMHOLTZ. Es decir, consideramos que cada parte del órgano ocular y en este caso la fóvea, está creada para desarrollar una determinada función, como cualquier otra parte de nuestro organismo. Por tanto, al producirse estrabismo, siempre será más fácil reeducar la fóvea que cualquier otro punto o zona excéntrica, tanto más cuanto menos tiempo de desviación lleven los ojos. 20. Participamos de la idea de que los problemas de la visión binocular no son problemas periféricos que se localicen en el ojo sino que hay que preferirlos a áreas superior, son funciones típicamente cerebrales que están ampliamente conectadas con los otros sistemas del organismo. 21. Creemos pues que la ambliopía no es más que una “falta de atención” del cortex cerebral visual, es decir, hemos de pensar que se trata de un proceso central de protección del cerebro desatendiendo el estímulo visual que recibe de una mácula en situación anómala. Si esta situación anómala se mantiene suficiente tiempo, se producirá una serie de perturbaciones para adaptarse a ella como mecanismo de defensa del cortex cerebral para evitar la diplopía y confusión consecuente al estímulo visual recibido anómalamente, produciéndose progresivamente supresión –C.R.A. – Ambliopia – Fijación Excéntrica. 22. Por tanto, si conseguimos eliminar o neutralizar esta situación anómala antes de que la falta de atención del cortex cerebral se arraigue profundamente, se evitará “a priori” todas esas perturbaciones que se desencadenaran como mecanismo de defensa del cerebro para evitar la diplopía y confusión. Es decir, si todo estrabismo es tratado muy precozmente, lo más pronto posible desde que se produzca la desviación de los ejes oculares, evitaremos todas las perturbaciones secundarias citadas. 23. Si a la vez que evitamos todas estas perturbaciones, podemos conseguir estimular ambas fóveas, estaremos arraigando y desarrollando una situación sensorial normal (ortoforia sensorial u ortotropia) con lo que tendremos prácticamente resuelto el estrabismo. 24. Bastará entonces con resolver quirúrgicamente el segundo y más secundarios problema del estrabismo: la desviación. Pero incluso nos atreveríamos a decir que en muchos de los casos de estrabismos concomitantes no sería necesaria la intervención quirúrgica y si en todos los incomitantes por parexias oculomotoras. 25. Pensamos que los estrabismos concomitantes no paréticos tratados muy precozmente con estimulación bifoveal continua terminarán a la larga curándose posiblemente sin necesidad de intervención quirúrgica, pues si la musculatura extrínseca es normal y la situación sensorial la normalizamos no hay ninguna razón para que los ojos terminen con el tiempo adoptando su posición normal, ya que la naturaleza, nuestra gran aliada, tenderá al paralelismo ocular. Este hecho lo corrobora la disminución progresiva e los desviaciones con la edad, hasta tal punto que frecuentemente vemos adultos ambliopes en ortoforia que en su infancia fueron estrábicos. 26. En esta época de superación quirúrgica dominada por el stress y la prisa, la impaciencia de los familiares exige soluciones rápidas y creemos que se operan más estrábicos de los que se deberían operarse. 27. Así pues, somos incondicionales defensores de los tratamientos prismáticos en los estrabismos, no solo por conseguir con ellos una excitación bifoveal continua, que es lo más importante, sino también, y no menos importante, porque esta estimulación bifoveal es efectuada en estado de visión natural, igual a la vida real, sin necesidad de aparatajes que desvirtúan y se alejan más o menos gráficamente expresa PIGASSOU “para aprender a nadar es preciso meterse en el agua”, todos los movimientos de natación aprendidos y ejecutados en tierras firmes son de poca eficacia da la hora de nadar”. Es decir, toda exploración y aprendizaje efectuado con aparatos no permiten conocer y tratar exactamente el estado real ocular y por tanto no servirán de gran cosa a la hora de lanzar esos ojos, con todo lo aprendido al espacio libre de la vida real. Actualmente se tiende cada vez más a las condiciones de examen y tratamiento en el espacio libre y por tanto al uso de los prismas. 28. Estos tratamientos prismáticos serán tanto más eficaces cuanto más precozmente se instauren y cuanto más joven sea el paciente, discrepando aquí de la opinión de BERARD que no los aconseja antes de los 2 años de edad, considerándolo él la edad ideal los 3 – 4 años. Nosotros, siguiendo a VERONNEAU-TROUTMAN creemos deben usarse lo más precozmente sin tener en cuenta la edad del paciente, pues es muy conveniente que no se hayan instaurado una C.R.A. ni ninguna otra perturbación para la mayor eficacia del tratamiento, considerando que de hacerlo así, posiblemente no sería necesario ningún otro proceder, sobrando todos los aparatajes y métodos ortoptico-pleopticos instrumentales más o menos complicados, siendo muy eficaz y practica en estos casos la prueba de P.A.T. 29. Cuando es estrabismo sea tratado más tardíamente encontrándose ya alguna perturbación sensorial, los prismas por si solo lógicamente no podrán resolver el problema y tendrán que asociarse a los tratamientos ortopticos pleopticos instrumentales o en el espacio para desvalorizar y cambiar la situación sensorial anómala poniendo a los ojos en unas condiciones en que los prismas pueden hacer el resto. 30. Cuando además de las alteraciones sensoriales se hayan producido secundarismos musculares por una duradera situación ocular anómala, con contracturas e hipofunciones, entonces además de todo lo anterior deberá procederse a la intervención quirúrgica. 31. Consideramos pues, que los prismas es el medio ideal para tratar el estrabismo y evitar sus perturbaciones sensoriales, y proveemos que estos métodos prismáticos aplicados precoz y adecuadamente pueden llegar a desplazar a todos los demás, pudiendo en un futuro provocar una verdadera revolución desencadenando un replanteamiento completo del actual concepto terapéutico del estrabismo. En medicina, como en todo otro orden, la ciencia pasa de un estadio inicial de ignorancia y desaciertos a un estudio y conocimiento cada vez más profundo y concienzudo de la materias, dando lugar a un segundo estadio de complejidad de medios y métodos y tras las experiencias adquiridas en este segundo estadio, generalmente se van eliminando los medios y métodos menos eficaces, llegando a un tercer estadio de simplicidad. Ha sido necesario el desarrollo de todas las actuales técnicas y complicados aparatos, para con la experiencia adquirida, pasar a la simplicidad de un tratamiento tan lógico que por sencillo ha ido pasando desapercibido. Al igual que los defectos miópicos e hipermetrópicos se corrigen con lentes esféricas y los astigmáticos con lentes cilíndricas o teóricas sin más, los defectos del paralelismo ocular pueden y deben corregirse con lentes prismáticas o prismas simples antes de que den lugar a otras perturbaciones. 32. Pero no hemos de creer que el uso de los prismas es tan simple como cualquier otra prescripción de lentes. Con los prismas nos encontraremos con una serie de problemas y dificultades que se inician en la exploración y subsisten y se incrementan a todo lo largo del tratamiento prismático. Solo la paciencia y la firme convención de su eficacia, manejándolos con rigor y seriedad científica podrán salvar estas dificultades. 33. No consideramos, en cambio, que los prismas sean el método ideal para tratar las perturbaciones sensoriales del estrabismo, al menos como terapéutica aislada, sino que deberán asociarse a otros procederes, tanto más cuanto más profunda y arraigada sea la perturbación. 34. En fijaciones excéntricas los métodos prismáticos serán al igual que otros procederes terapéuticos, tanto más ineficaces cuanto más arraigada se encuentre la excentricidad pues consideramos que la ruptura, que producen los prismas, de los enlaces patológicos fóvea-fijación excéntrica no es suficiente para recuperar la fijación foveal. 35. En estos casos creemos es necesario debilitar antes el punto o zona excéntrica y despertar la fóvea dormida revalorizándola para que los prismas, al cambiar los enlaces patológicos inciten al ojo a fijar con la fóvea. Consideramos entonces mucho más fisiológico y natural el método de hiperprismación directa de BARANOWSKA que el de prismación inversa de RUBIN-PIGASSOU, pues mientras con el inverso al provocar el movimiento basculante ocular, pasamos menos veces por la fóvea que queda en un extremo de la oscilación, con la hiperprismación directa se coloca la fóvea en el centro de esta oscilación y por tanto se excitará el doble de veces que el punto excéntrico, teniendo así más posibilidades de lograr recuperarse la fijación foveolar. En definitiva la fijación excéntricas no es más que una C.R.A. tan profunda que las anómalas relaciones binoculares se mantienen en visión monocular, y ya sabemos que el método prismático más racional para el tratamiento de la C.R.A. es la hiperprismación directa. 36. Los prismas en las parálisis oculomotoras son particularmente eficaces en las alteraciones seculares de la verticalidad por precisar generalmente de poca potencia prismática y no poder ser compensada fusionalmente, al igual que ocurre en las forias verticales y en contraposición de los verticalismos en los estrabismos que generalmente son una contraindicación. 37. En las parálisis evolutivas, aunque somos partidarios de utilizar también los tratamientos prismáticos, no creemos que con ellos pueda conseguirse una más completa regresión, en todo caso podrán acelerar el proceso pero no llegar a una curación más completa que sin ellos. Tanto en las parálisis evolutivas como en las secuelares somos partidarios de la prismación directa compensadora y no de la inversa o de ejercicio. 38. Creemos muy interesante el uso de los prismas en los nistagmos, aun cuando no consigamos con ellos bloquear completamente las oscilaciones, considerándolos una buena indicación siempre que logremos disminuir algo las oscilaciones y mejorar la agudeza visual, ya sea en convergencia o en lateroversión. 39. Una indicación interesante de los prismas son las anisometropias cuando producen trastornos astenopicos en visión de cerca, resolviéndose generalmente estas molestias con pequeñas prismaciones. 40. Dada las múltiples aplicaciones de los prismas y los beneficios que podemos lograr con su uso, es necesario tomemos conciencia de ello y se generalicen los tratamientos prismáticos entre todos los oftalmólogos a pesar de sus problemas y dificultades, las que sin dudar irán minimizándose con la práctica