Cáncer de mama. Estudio comparativo entre cirugía conservadora y cirugía radical

Los datos epidemiológicos y la importante repercusión que en la sociedad tiene el cáncer en general, y el de mama en particular, han hecho que en las últimas décadas se haya avanzado mucho en lo que se refiere a su conocimiento y terapéutica actual. En efecto, la mama es la localización más frecuente del cáncer en la mujer, constituyendo casi un 30% de todos los tumores en la misma. Es la principal causa de muerte entre las mujeres de 35 a 54 años (CERVANTES). En los países occidentales se observa un aumento de nuevos casos de cáncer de mama, si bien la mortalidad por este proceso permanece constante. Los principales factores de riesgo involucrados en la génesis del cáncer de mama son: - Influjo de las hormonas adenohipofisarias y ováricas que intervienen en el ciclo sexual femenino. - Factores relacionados con el embarazo. - Factores heredo-familiares. - Factores relacionados con la patología mamaria benigna. El conocimiento detallado de la glándula mamaria y sus relaciones anatómicas, en particular su vasculatura y drenaje linfático, son de vital importancia en el tiempo quirúrgico del tratamiento; así como la fisiología mamaria lo es para otras facetas del mismo, como la Quimio y/u Hormonoterapia. Con el ánimo de sentar las bases de las indicaciones terapéuticas se ha acordado clasificar al cáncer mamario según el sistema T N M. la última modificación de dicho sistema fue propuesta y aprobada en 1986 por la A J C C U I C C., y cuyos criterios es previsible que se sigan manteniendo durante bastante tiempo más. El diagnóstico del cáncer de mama se basa fundamentalmente en: - Examen clínico, que incluye anamnesis, cuadro clínico y exploración clínica. - Pruebas complementarias, sobre todo la mamografía, ecografía, termografía y Xeromamografía. - Diagnóstico Histopatológico, por citología aspirativa y estudio histopatológico de la pieza de biopsia. Además de predecir la expectativa de sobrevida después del diagnóstico, los factores pronósticos aportan información acerca del lugar de la recidiva, el cuadro clínico previsto y la probable respuesta del organismo al tratamiento médico. De todos ellos, destacaremos por su importancia y mayor uso: - Tamaño y localización de la lesión tumoral. - Invasión linfática regional (número de ganglios afectados). - Tipo histológico y grado de diferenciación nuclear. - Cinética celular del tumor. - Receptores estrogénicos y de Progesterona. La mejora de la tecnología de los últimos años, el rechazo de algunas pacientes a ser sometidas a amputaciones anatómicas extensas, y por fin la similitud de los resultados de la Mastectomía Radical y la cirugía conservadora en el tratamiento del cáncer de mama, han supuesto sólidos argumentos favorables hacía el empleo progresivo de la última. Importantes trabajos como los de FISHER, y VERONESI, han mostrado con poderosos argumentos que la cirugía conservadora seguida de radioterapia, constituye una eficaz alternativa a la mastectomía en el tratamiento del cáncer de mama en los estadíos clínicos I y II. Además se suele complementar dicha actitud con Quimioterapia protocolizada en caso de pacientes jóvenes con receptores estrogénicos negativos, y/o presencia de metástasis viscerales. En cambio, la Hormonoterapia, (fundamentalmente Tamoxifeno), se suele emplear en pacientes de edad avanzada con receptores positivos y/o presencia de metástasis en partes blandas u óseas que no implican una urgencia terapéutica. Basándonos en estos hechos, en este estudio hemos establecido un análisis comparativo de los resultados de Intervalo Libre de enfermedad y Supervivencia a los cinco años de un grupo de 58 pacientes a los que se realizó cirugía conservadora más radioterapia, versus otro de 136 a los que se realizó cirugía radical, por padecer ambos grupos cáncer de mama en los estadíos clínicos I y II. El procedimiento estadístico empleado ha sido el Test de significancia estadística Chi cuadrado, estableciéndose como Hipótesis nula que las diferencias observadas entre los resultados de ambos grupos fuera debida al azar o a un error de muestreo. A la vista de los resultados, se ha observado un Intervalo libre de enfermedad ligeramente superior en el Grupo I que en el Grupo II, pero sin significación estadística. 0.1>. la invasión ganglionar axilar del tumor previa a la intervención, condicionó de manera importante el menor porcentaje de Intervalo libre de enfermedad y Supervivencia en ambos grupos. En cuanto a la Supervivencia Global a los 5 años, también se observaron discretas diferencias aunque no estadísticamente significativas, (87.71% del Grupo I contra 86.91% del Grupo II). Conclusiones finales: 1.- Mayor tendencia actual del empleo de técnicas conservadoras. 2.- Presentación del cáncer de mama en edades más tempranas. 3.- Detección tardía en nuestro medio de cáncer mamario en estadíos clínicos I y II. 4.- Estrategias terapéuticas eficaces. 5.- La Radioterapia favorece el control local de la enfermedad, 6.- La invasión ganglionar axilar acorta tanto el Intervalo libre como la Supervivencia. El conjunto de observaciones recogidas en este trabajo pueden resumirse en las siguientes conclusiones generales: 1.- Las actitudes conservadoras en el tratamiento del cáncer de mama en sus fases iniciales, van gozando cada vez de mayor aceptación científica. La tendencia quirúrgica durante los cinco años que duró la inclusión de pacientes de la serie fue claramente hacia técnicas conservadoras, (de un 8.62% de pacientes operadas mediante cirugía conservadora en 1983 a un 34.48% en 1987). Las actitudes terapéuticas más radicales se mantuvieron en torno al 20% en 1983 y 1987. 2.- La edad de presentación actual del cáncer de mama se ha visto adelantada con respecto a las dos últimas décadas. El cáncer de mama en nuestra serie se ha presentado con dos picos de máxima frecuencia, uno en edades pre o intermenopáusica, (46 años), y otro en edades postmenopáusicas, (66 años), lo cual condiciona la elección del tipo de tratamiento complementario, individualizándolo a cada paciente. 3. En nuestro medio, a mujer sigue acudiendo a la consulta médica, detectándose tamaños tumorales superiores a dos cm. con mayor frecuencia, que inferiores a dos cm. Por otro lado, el porcentaje de pacientes asintomáticas que fue diagnosticada de cáncer de mama por programas de screening o por chequeos rutinarios es muy bajo, (14% de todas las pacientes de la serie), lo que nos hace pensar que el nivel de información y/o cultura sanitaria de la mujer en nuestro ambiente es medio-bajo, o bien que las campañas divulgativas de la detección precoz del cáncer de mama son aún insuficientes. 4.- Las estrategias terapéuticas desarrolladas en esta serie, tanto para el Grupo I como para el Grupo II, se han mostrado eficaces a la hora de mantener un Intervalo Libre de enfermedad y Supervivencia global en niveles similares a las de otras series publicadas. 5.- La radioterapia determina de forma importante la ausencia de recidiva local y por tanto el control local de la enfermedad en pacientes sometidas a cirugía parcial en relación a la cirugía más radical. Las pacientes del Grupo I con afectación axilar se benefician más de la radioterapia que las pacientes del mismo grupo que no presentaban afectación axilar. Sin embargo, para las pacientes sometidas a mastectomía, la radioterapia no otorgó beneficio diferente entre los dos grupo, incluso cuando se añadió Quimioterapia complementaria. 6.- La presencia de invasión linfática axilar empeora de forma muy importante tanto el intervalo libre de enfermedad como la supervivencia global a los cinco años en los dos grupos. 7.- La cirugía conservadora más radioterapia ha reportado un Intervalo libre de enfermedad y una Supervivencia global ligeramente superior que la cirugía radical, aunque no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas ni en el intervalo libre de enfermedad, ni en la supervivencia a los 5 años. Por tanto es la técnica quirúrgica recomendada para el cáncer de mama en los estadíos clínicos I y II en ausencia de contraindicaciones