Tratamiento de la escoliosis mediante osteosíntesis pura y sistemas complementarios

La Escoliosis es una afección que se caracteriza por desarrollar una incurvación lateral de la columna vertebral, siendo una de las desviaciones raquídeas más frecuentes. Algunas de estas Escoliosis no se acompañan de alteraciones morfológicas, siendo secundarias a una alteración postural, a una dismetría en los miembros inferiores o a una contractura antialgica; desaparecen al cesar la causa que las motiva. No son verdaderas escoliosis y no serán objeto de este estudio. Otras, en cambio, se acompañan de alteraciones morfológicas, son las Escoliosis “estructurales” o verdaderas. No se modifican por la postura y tienen unas características anatomopatológicas que las diferencian de las anteriores. Son las que vamos a estudiar. Tienen la particularidad de que se instauran solo durante el periodo de crecimiento y son evolutivas, progresivas, mientras dure este, estabilizándose al llegar a la madurez ósea. Se ignora la causa íntima que las produce, existiendo diversas teorías, no comprobadas. Lo cierto es que se origina una alteración del normal desarrollo vertebral, probablemente por un trastorno del trofismo óseo o condro-epifisario, existiendo dos factores extrínsecos de agravación: La acción de la gravedad y la acción muscular. Estos agentes deformantes dan lugar a la aparición de los cambios estructurales anatomopatológicos que caracteriza a la escoliosis. Estos son: la incurvación lateral, el acuñamiento somático, la rotación vertebral y la deformidad torácica. La incurvación lateral, la acción de la gravedad y la asimetría muscular, hacen que el reparto de las presiones no sea uniforme en toda la vértebra. Por la llamado “ley de Hueter y Volkmann”, las placas de cartílago de crecimiento, epifisarios, se desarrollan asimétricamente, creciendo más en las zonas de menor presión e inhibiéndose en las de mayor presión. Esto da lugar al “acuñamiento” de los cuerpos vertebrales y a la rotación vertebral, girando el cuerpo vertebral hacia la convexidad de la curva y la apófisis espinosa, hacia la concavidad. Las costillas, articuladas a las vertebras, las acompañan en estos cambio, dando a la caja torácica una configuración típica, caracterizada por la formación de la “giba” costal de la convexidad. El plegamiento raquídeo y los cambios de la caja torácica alteran la disposición de su contenido visceral. La función cardiorespiratoria llega a encontrarse gravemente alterada en las curvas severas. Por otro lado, el contenido de la columna vertebral, la médula espinal, puede verse también afectada, si la curva es grave, dando lugar a lesiones neurológicas. Todo esto debe hacernos actuar eficazmente y con prontitud para que estas lesiones no lleguen a establecerse. Pero no todas las escoliosis se comportan de la misma manera ni están dotadas de igual capacidad evolutiva, existen diferencias, según la etiología y el tipo, o localización de la curva. A efectos prácticos, podemos clasificar a las escoliosis en cuatro grandes grupos: - Idiopáticas. - Paralíticas. - Congénitas. - De otras Etiologías. Por lo que respecta a los tipos de curva, según su localización en el raquis, tenemos otros 4 grupos: - Dorsales. - Dorsolumbares. - Dobles Mayores o Primarias (una curva dorsal y otra lumbar). - Lumbares. El comportamiento de las escoliosis, y por tanto, nuestra forma de actuación, viene también condicionada por otros dos factores: La edad de aparición de la curva. El valor angular de la misma, en el momento de su diagnóstico. Con todos estos datos, una vez etiquetada la escoliosis, procederemos a su tratamiento adecuado. ¿Cuál será su objetivo? El objetivo del tratamiento será el de evitar la deformidad raquídea, con este orden preferencial: 1.- Prevenir la deformidad, evitando su progresión. 2.- Corregir la deformidad ya establecida. 3.- Mantener esta corrección hasta que finalice el potencial evolutivo y se estabilice, por sí sola, al llegar a la madurez ósea. Este tratamiento podrá ser ortopédico, conservador, o quirúrgico. En caso de este último, se asocia al conservador. La indicación del tipo de tratamiento viene dado por 3 órdenes de factores: a) Grado de desviación (valor angular). b) Edad del paciente. c) Clase y tipo de escoliosis. Por lo que respecta al “grado de desviación”, tradicionalmente se ha venido considerando 3 grupos: 1.- Curvas de menos de 30 grados. Son tributarias de tratamiento cinesiterápico, tracciones vertebrales, en sus distintas modalidades y “autocorrección” mediante corsé ortopédico, tipo Milwaukee, por nombrar al más extendido. 2.- Curvas entre 30 y 50 grados. Deben ser tratadas, en principio, por medios ortopédicos conservadores, mediante corrección ortopédicas, según las distintas técnicas vigentes, corsé de “Risser”, de “Donaldson”, sistema E.D.F. de Cotrel. Este último es el más actual y eficaz, a nuestro parecer, y consiste en la corrección mediante acción de “elongación-derrotación-flexión”, colocando al paciente en un “marco” especial e inmovilizando en corsé de yeso, parecido al de Abbott, que se moldea mediante unas bandas de tela, especialmente dispuestas. La inmovilización, bien sea con corsé de yeso u ortopécico, ha de mantenerse hasta el final del crecimiento vertebral, apreciable por el “Test de Risser”, o grado de desarrollo de las epífisis de las crestas iliacas. Cuando éstas se sueldan a las metáfisis, puede considerarse finalizado el crecimiento (Test de Risser +++++). 3.- Curvas de más de 50 grados. Implican un considerable grado de estructuración de la deformidad, y la corrección ortopédica es insuficiente. Además, ésta corrección no se mantiene cuando se retira el corsé, pues la deformidad en “cuña” y la asimetría vertebral hacen que se reproduzca la deformidad. Por ello, son tributarias del tratamiento quirúrgico. Consistirá éste, en el “desbloqueo” de las estructuras deformadas y en la estabilización definitiva, mediante “fusión ósea” (artrodesis). El segundo factor a tener en cuenta a la hora de decidir el tipo de tratamiento, es la edad del paciente. Mientras más precozmente aparezca una curva, mayor será el tiempo de progresión de que dispone, hasta el final del crecimiento. Este tipo de escoliosis nutre la casuística quirúrgica. En el tercer factor, clase y tipo de escoliosis, incluimos 3 grupos: Idiopática, Paralítica y Congénita. Las Idiopáticas. Tienen una capacidad evolutiva variable, según la edad de aparición y la localización, mientras más jóvenes y más altas, suelen tener peor pronóstico. Pero ésta evolución cesa con el crecimiento y se hacen estables al terminar este. Serán operatorias aquellas curvas que progresen más de 50 grados, y aún las que, teniendo menos, deduzcamos un gran potencial de evolutividad. Las Paralíticas. Aunque más flexibles y más lentamente evolutivas, no cesan en su progresión al finalizar el crecimiento. Por ello son prácticamente todas de indicación quirúrgica. Las Congénitas. El fundamento de estabilización vertebral mediante artrodesis no es solo el de mantener una corrección, sino también el de evitar o frenar un crecimiento anómalo, por “hemivértebra” o “barra ósea”. Aquí la fusión o artrodesis tendrá una finalidad de “epifisiodesis” y su indicación se hará mucho antes, a partir de los dos años de edad, cuando en las Escoliosis no congénitas el momento de operar será cuando exista un avanzado grado de desarrollo raquídeo, a partir de los 12 años, siendo la edad óptima sobre los 14 años. Una vez establecidas las indicaciones, veamos los objetivos del tratamiento quirúrgico. 1.- Mantener definitivamente una corrección conseguida por medios ortopédicos, cuando fracasan los medios de sostén conservadores. 2.- Corregir y fijar aquellas curvas en las que fracasa el tratamiento conservador. A estos 2 objetivos, principales, hemos de añadir otros dos: 3.- Suprimir el dolor originado en algunas escoliosis del adulto. 4.- Mejorar el aspecto estético. Para ello, están indicadas intervenciones complementarias. El único medio de contención eficaz lo constituye la “fusión o artrodesis vertebral”. La corrección quirúrgica se consigue mediante el “desbloqueo”, por sección de ligamentos, desinserciones musculares y exéresis de los procesos articulares. A este desbloqueo debe seguir una acción de Tracción, que puede ser extrema (corsé de yeso de elongación) o interna, mediante la aplicación de algún tipo de osteosíntesis distractora. En nuestra “Unidad de Escoliosis”, optamos, desde el principio, por el sistema combinado de “corrección por osteosíntesis” y la “artrodesis vertebral”, realizadas por vía posterior. Como técnica de artrodesis realizamos una variante de la de MOE, cruentando las carillas articulares y decorticando sus apófisis, láminas y transversas de todas las vértebras comprendidas en la curva a artrodesar. Sobre esta superficie “cruentada” se colocan abundantes injertos corticoesponjosos, cortados en finas “virutas”, obtenidos, preferentemente, de pala iliaca, aunque a veces también hemos usado las tibias o fragmentos de costillas, como fuente de injertos. Como material de osteosíntesis utilizamos la “Instrumentación de Harrington”, consistente en un Sistema Distractor y otro Compresor, confeccionados en “acero quirúrgico”. El Sistema Distractor se coloca en el lado de la concavidad y está formado por dos ganchos, que se aplican en las vértebras extremas de la curva a fijar, y una barra o tallo dotado de unos rebordes escalonados que le proporcionan la capacidad de hacer avanzar el gancho superior en él insertado, sin que pueda retroceder. Una vez insertado el tallo entre los ganchos, se hace progresar el superior, con ayuda de una pinza especial, obteniendo, con ello, una acción distractora y correctora. El Sistema Compresor consta de varios ganchos, que se aplican en las apófisis transversas de las vértebras, en el lado de la convexidad, que se unen entre sí mediante un vástago roscado. Por medio de unas tuercas, estos ganchos se aproximan entre sí, ejerciendo una acción compresora, complementaria en su acción correctora, a la del Sistema Distractor. Nosotros, a igual que otros muchos autores, utilizamos habitualmente, solo el sistema Distractor, que consideramos el principal, y ahorramos con ello, tiempo de intervención, solo en algunos casos de curvas graves utilizamos la compresión de Harrington, o su variante, el Sistema D.T.T. de Cotrel. Existen, además, unos Sistemas Complementarios de osteosíntesis, que no desvirtúan los principios de Harrington, sino que los complementan y los hacen aplicables, en algunos casos especiales. Son estos, El “Taburete Sacro” de Cotrel, que sirve para apoyar el tallo sobre el sacro. El sistema de Tracción Transversa de Cotrel (D.T.T.) y los diversos tipos de ganchos especiales. En cuanto al acto operatorio, el paciente ha de ir perfectamente estudiado al quirófano. Se hará estudio analítico, grupo sanguíneo, estudio de la función cardiorespiratoria, mediante E.C.G., espirometría y gasometría. Una vez en quirófano, se anestesia, actualmente se usa la neuroleptoanalgesia, que nos permite despertar al enfermos durante la intervención, para comprobar el estado de la motilidad, si es preciso. Operamos bajo hipotensión controlada, para disminuir la perdida sanguínea, que es apreciable en este tipo de intervenciones. El pacientes anestesiado se coloca sobre la mesa quirúrgica de Cotrel, que nos permite colocarlo en decúbito prono, dejando el abdomen libre, y ejercer una corrección mediante tracción vertebral, controlada. En un primer tiempo, se obtienen los injertos óseos, generalmente del iliaco, a través de una incisión que sigue la cresta iliaca postero-lateral. A continuación procedemos a abordar el raquis, mediante una incisión rectilínea, en línea media dorsolumbar. Abordamos el plano laminar subperiósticamente, separando la musculatura paraespinal con separadores de Adson. Localizamos la curva y la zona a artrodesar, con la ayuda de radiografías, si es preciso. Elegimos las vértebras sobre las que se han de apoyar los ganchos de Harrington, y colocamos el superior sobre la apófisis articular inferior, del lado de la concavidad. El gancho inferior se coloca sobre el borde superior de la lámina vertebral, a través de una “laminectomía parcial”. Una vez colocados los ganchos, resecamos las apófisis espinosas de las vértebras de la curva, respetando las de las vértebras “instrumentadas”, para no debilitarlas. A continuación, procedemos a “cruentar” las carillas articulares y a levantar “virutas” corticales de las láminas y apófisis vertebrales. Insertamos el tallo de Harrington, entre los ganchos, y los tensamos con la pinza especial. La fuerza de presión no debe sobrepasar los 45 – 50 kgrs., que es lo que soporta la estructura ósea, sin fracturarse. En caso de “osteoporosis” o curvas muy estructuradas, que precisan de una mayor fuerza correctora, podemos disponer de un doble gancho, que la reparta, evitando el riesgo de rotura. Colocado el tallo y ejercida la distracción-corrección, adaptamos sobre el lecho vertebral cruentado, los injertos corticoesponjosos y procedemos al cierre de la herida. Realizado éste, confeccionamos una “cuna” de yeso y, tras despertar al enfermo, lo pasamos a una cama “CircOlectric”, giratoria. Como variante de la técnica quirúrgica, complementamos la osteosíntesis con tallo distractor, con el sistema compresor o el Sistema D.T.T. de Cotrel, que no es más que un sistema a compresión, colocado entre las apófisis transversas, y un sistema transversal que lo hace solidario al tallo de Harrington a distracción. Con esto se pretende un reparto de fuerzas. Cuando la escoliosis se acompaña de una “giba” redondeada, realizamos una osteotomía de las apófisis transversas de la convexidad, que permite movilizar las costillas y corregir la giba. Cuando la “giba” es aguda y estructurada, realizamos una resección de los extremos posteriores de las costillas que forman la giba. Esto puede hacerse en el mismo acto quirúrgico, o en otro distinto. En el postoperatorio inmediato, el paciente pasa a la “sala de despertar”, donde permanece durante 6-8 horas. Posteiormente, y si se encuentra bien, es trasladado a la sala de hospitalización ordinaria. Durante las 24 horas primeras, se realiza un control, cada 3 horas, de las constantes vitales, también arterial, pulso, electrolitos y gasometría. Es importante controlar el hematocrito, pues habitualmente se produce una anemia, sobre el 2º o 3º día. Dada la extensión del campo operatorio y el tiempo de exposición quirúrgica, hacemos protección antibiótica. A las 24 horas se hace el primer cambio postural, en prono, esto está facilitado por la cama “circolectrica”. Se revisa la herida, se cambia el apósito y se moldea una nueva cuna de yeso. Una vez retirados los puntos, y cuando la piel se encuentra normalizada, sobre la 3ª semana, se confecciona un corsé de yeso, con “técnica E.D.F.” tipo “Abbott” o Abbott-Risser, es decir, bajo o alto (apoyo occipito-mentoniano), dependiendo de la altura de la vértebra superior instrumentada. Si está por encima de la 6ª dorsal, el corsé será alto, y si está por debajo, será del tipo bajo. Este corsé se mantiene durante 4 meses, aproximadamente, y después se pasa a un corsé ortopédico, preferentemente tipo “Lyonés”, que llevará hasta la consolidación de los injertos, sobre el 9º mes, aunque en algunos casos se mantiene hasta los 12 meses. Durante este tiempo, se efectúan controles radiográficos cada 3 meses. Una vez retirado el corsé, se revisa a los 6 meses, durante dos años más. Habitualmente se hacen revisiones anuales durante varios años. Estas revisiones, al principio frecuentes, no están motivadas tanto por el control de la consolidación, que no esperamos se visualice radiográficamente antes de los 9 meses, como por el diagnóstico precoz de un posible fallo, por seudartrosis. Esta seudartrosis, uno de los mayores problemas que presenta el tratamiento quirúrgico de la escoliosis, se puede sospechar, antes de ser diagnosticada radiológicamente, por una pérdida de corrección precoz y superior a la media admitida como normal. La frecuencia de la seudartrosis varía según las distintas series estudiadas, entre el 3,3% de DICKSON y HARRINGTON (1973) y el 68,3% de PONSETTI y FRIEDMAN (1950). La alta incidencia de seudartrosis hizo que, autores como JAMES, revisara quirúrgicamente todos los casos artrodesados, a los 6 meses. MC MASTER revisó los resultados de una serie de 246 paciente, en los que se siguió este criterio, y encontró una sólida artrodesis en el 81% de los casos. Otros autores, no reoperaban la totalidad de los casos, sino sólo aquellos en los que temían se produjese la aeudartrosis. Cuando formamos la “unidad de Escoliosis” en el Centro de Rehabilitación y Traumatología, los criterios estaban divididos entre las distintas escuelas. Nosotros decidimos no revisar quirúrgicamente la totalidad de los casos, por una serie de razones. En primer lugar, teníamos confianza en que la asociación de la Instrumentación de Harrington y la artrodesis vertebral, debería de mejorar, no solo la corrección, sino también la estabilización. Esto debería de hacer disminuir el riesgo de seudartrosis. Por otro lado, no encontramos, por parte de los padres, la colaboración adecuada, ante la perspectiva de una importante intervención “profiláctica”. La gran presión asistencial a que nos vimos sometidos en aquella época, se trataba de la primera y única “Unidad de Escoliosis” de la Región, nos ayudó a decidirnos por la no reintervención a los 6 meses, limitándonos a reintervenir solo aquellos casos en los que tuviésemos una razonable duda sobre el buen estado de consolidación de los injertos. En revisiones realizadas por distintos autores, en fecha posterior a la utilización de la Instrumentación de Harrington, el porcentaje de seudartrosis ha descendido, con respecto a los encontrados en la época anterior a Harrington. Uno de los supuestos de éste trabajo, es comprobar si los resultados obtenidos con nuestra norma de revisar solo los casos de sospecha (pérdida de corrección por encima de 10 grados en 9 meses o rotura del tallo de Harrington), es correcta, o si el porcentaje de seudartrosis es tal que nos aconseje hacer la revisión sistemática. Dado que en toda corrección-artrodesis, según la mayoría de los autores, existe una pérdida de corrección que se considera aceptable y dentro de lo normal,, y que JAMES consideraba que era de 5 grados en los primeros 6 meses, como valor promedio, hemos estudiado el porcentaje de pérdida de corrección de nuestra casuística, para comprobar si nuestra técnica es correcta. Además de estudiar la pérdida de corrección media, por etiologías, hemos comprobado su relación con la localización de la curva, sea dorsal, dorsolumbar, doble mayor o lumbar, y con el valor angular de la curva, clasificado en 4 grupos, entre 40º y 60º, entre 61º y 80º, entre 81º y 100º y de más de 100º. Con la finalidad de saber si esta perdida varía en función de estos parámetros, o no. Además de la pérdida de corrección normal, hemos estudiado el porcentaje de seudartrosis y la relación que pueda guardar esta con la “rotura del tallo de harrington”. Por fin, incluimos los distintos tipos de instrumentación de harrington, según las curvas, y las complicaciones que hemos tenido. COMPLICACIONES. LESION MEDULAR Entre las complicaciones, una de las más graves es la lesión neurológica, que, más que a traumatismo directo, hemos de atribuir a una isquemia medular, por exceso de elongación. En nuestra casuística hemos tenido 4 casos de lesión neurológica (1,3%). 2 pacientes tuvieron paraplejía y otros dos, paraparesia. 3 de los 4 casos se recuperaron parcialmente. OBSTRUCCION DUODENAL. Una elongación brusca e importante puede producir una obstrucción del duodeno por compresión por la arteria mesentérica o ligamentos de Treitze. Suele ser un cuadro transitorio que cede espontáneamente en unos días. Hemos tenido 3 casos con un síndrome que podemos achacar a esta causa. SINDROME GASTRICO POR HERNIA DE HIATO. En 3 pacientes con “hernia de hiato”, la elongación dio lugar a un cuadro de hemorragia gástrica. En 2 de ellos fue preciso reintervenir para retirar la barra de Harrington distractora. ULCERA DE STRESS. 1 paciente hizo una gastrorragia importante, debido a una úlcera de “stress” que nos obligó a practicar una gastrostomía. INFECCION. En 3 pacientes se produjo una infección profunda, uno de ellos con meningismo, que nos obligó a reintervenir. En otros 6 casos la infección fue superficial, y el porcentaje total fue del 3%. SALIDA DEL GANCHO SUPERIOR. La fractura de la apófisis articular que da apoyo al gancho superior puede fracturarse, dando salida a este, cuando existe un exceso de fuerza correctora o cuando la estructura ósea se encuentra debilitada (osteoporosis). Nos ha ocurrido en 10 ocasiones (3,3%). Se reintervinieron 8 pacientes, reimplantándose el gancho en la vértebra superior. ROTURA DEL TALLO DE HARRINGTON. Puede darse como consecuencia de una seudartrosis, nos ocurrió en 20 pacientes (6,6%), o por “fatiga del material”. Sucedió en 14 pacientes. La rotura por seudartrosis suele ser en los 8 – 12 primeros meses y se acompaña de una importante pérdida de corrección. La rotura por “fatiga del material” suele producirse más tardíamente, y la curva permanece estable aún después del hecho. PROTRUSION DEL TALLO DE HARRINGTON. En 2 pacientes el extremo superior del tallo hizo relieve bajo la piel, pasado algún tiempo, y fue preciso reintervenirlos, para extraerlo, antes de que produjese una “escara” por decúbito. En los 2 casos, la artrodesis era sólida. MORTALIDAD. 2 pacientes murieron durante la intervención, por “paro cardiaco” (0,6%). Otros 2 murieron en el