Contribución al estudio del fenómeno del enmascaramiento auditivo

Se denomina enmascaramiento o ensordecimiento (masking entre los anglosajones), a cualquiera de los procedimientos que se emplean para evitar la interferencia de un oído mientras que está examinando el otro, es decir, lo que se conoce con el nombre de “audición contralateral”. El ensordecimiento del oído no examinado ha sido objeto de numerosas y largas polémicas, a pesar de lo cual todavía no ha sido resuelto de una manera satisfactoria, aun cuando los artificios empleados han sido numerosos. Es, así mismo, un problema este de la audición contralateral, muy antiguo, que siempre ha preocupado a los otólogos, y cuyo desconocimiento puede conducir y de hecho así ha sucedido, a intervenciones quirúrgicas desgraciadas. Si no tenemos en cuenta el hecho de la audición contralateral, es decir, la interferencia de un oído mientras se está examinando el otro, obtendremos falsas respuestas, falsos RINNE negativos, y falsos diagnósticos de hipoacusias de transmisión, cuando en realidad lo que presenta el paciente es una hipoacusia perceptible inoperable. Aquellos casos en los que existe una cofosis de un lado provocada por ejemplo por la acción quirúrgica del VIII par, ha servido en gran manera para estudiar el problema del enmascaramiento, pues en estos casos vemos que si examinamos el oído cofotico, obtenemos respuestas en conducción aérea y ósea que en realidad se deben a la cóclea sana, cuando el estímulo auditivo utilizado tiene una intensidad superior a los 50-60 decibelios. Decíamos que es un problema muy antiguo, pues ya LERMOYEZ y HAUTANT, al describir el falso RINNE negativo, en las hipoacusias perceptivas unilaterales, reconocían que si no se anulaba el oído sano, era este el que respondía a la prueba. Así mismo, BARANY, LOMBARD y THIENPONT, crearon sus mecanismos de enmascaramiento, antes ya de la aparición de la audiometría radioeléctrica, mecanismos que hoy día nos parecen inapropiados pero que traducen el interés que existía por este problema de la audición contralateral. La aparición de la audiometría radioeléctrica marca un hito importante en la historia de la audiología. Fue necesario que REISS en 1861 descubriera el altavoz, y BELL en 1876 el auricular telefónico, para que HARTMANN en Alemania y BLYTH en Inglaterra, en 1878, tuviera la idea de realizar aparatos capaces de emitir tonos puros con delimitación regulable, y lo utilizaran para las pruebas auditivas. No obstante, hasta 1937, no apareció en el mercado un audiómetro, el MAICO D5, americano, simplificando y mejorado, que facilitaba los cálculos que eran necesarios con el audiómetro tipo WEGEL. Esta audiometría nos permite una medida más exacta y directa de la audición. Pero, este gran avance, acentuó aun más el problema de la audición contralateral, y fue a partir de entonces cuando comienza a aparecer publicaciones e investigaciones a este respecto. En 1939, M. AURY y J. Ch GIRAUD, presentan el método de enmascaramiento del “chorro del aire como inhibidor de la cóclea”. En 1943, los estudios de WATSON y TOLAN, y los de SALTZMAN; en 1950 de HAWKINS y STEVENS; los de HIRTZ, MAIKLE, FOWLER y H. MOULONGET en 1954, sobre el ensordecimiento por el “ruido Blanco”. En 1949, BEKESSY, publica un estudio sobre enmascaramiento en general. En 1951, LUSCHER y ZWISLOCKI, dan a conocer sus trabajos sobre el enmascaramiento por las frecuencias vecinas al sonido prueba y sobre el procedimiento de ensordecimiento con “bandas estrecha”. Un año antes, en 1950, KIETZ lanza la hipótesis del ensordecimiento por desfases de las ondas sonoras, estudiada igualmente por LOWY. En 1951, MARCO CLEMENTE, en un trabajo sobre la valoración de la conducción ósea absoluta, aborda este problema del ensordecimiento y se muestra partidario en aquel entonces, del método ideado por el BELL TELEPHONE LABORATORY, enmascarando mediante la aplicación de un sonido por vía aérea del mismo tono que el sonido test, pero con una intensidad más elevada que este. Simple y cómodo, resultaba más útil en la práctica que el proceder de AURY y GIRAUD. En 1953, FORUNIER, estudia la conducción ósea y sus relaciones con el problema del ensordecimiento. En 1955, M. AURY, J. Ch GIRAUD y P. CHAVASSE, publican un trabajo titulado “la eliminación del oído contralateral en el examen de la audición”, en el que abordan los diversos aspectos del problema, concluyendo que de todos los procedimientos de enmascaramiento, solo dos merecen tenerse en cuenta: El método del chorro de aire inhibidor de la cóclea, y el proceder de LUSCHER y ZWISLOCKI de las bandas estrechas. En 1960, publica TRASERRA PARAREDA, en España, su Tesis Doctoral, sobre la conducción ósea y el ensordecimiento, concluyendo que de los diveros métodos, solo el llamado ruido BLANCO, y las bandas estrechas de frecuencias, merecen emplearse. En 1963, E. KONIG, publica un trabajo sobre el uso del enmascaramiento y sus limitaciones en la audiometría clínica, empleando las bandas estrechas de frecuencias. En 1964, J.F. SANDERS y W.F. RINTELMAN, realizan un estudio comparativo entre los diversos métodos de enmascaramiento, especialmente entre el ruido llamado “diente de sierra”, el ruido blanco y las bandas estrechas de frecuencia, llegando a la conclusión de que solo los dos últimos son eficaces. En 1965, PETER W. WESTON, estudia el problema de la conducción ósea y el ruido de enmascaramiento, con el propósito de desarrollar y evaluar un método para obtener umbrales monoaurales para la vía ósea enmascarando mediante ruidos vía aérea. A partir de 1966, continua la escuela escandinava con PALVA y OJALA, BLEGVAD y TERKILSEN, realizando estudios sobre este problema, investigando los distintos tipos de enmascaramientos, así como la intensidad del ruido masking, etc… En realidad, son pocas las publicaciones sobe este fundamental problema de la audiología, y escasas las que aportan algún resultado de interés. La principal misión, punto de mira u objetivo de un buen ensordecimiento, es eliminar el oído que no se interroga; sin embargo, esto, con ser lo más importante, viene condicionado por otro factor de no menor importancia, cual es la no perturbación del umbral del oído examinado. Eficacia y no repercusión sobre el oído examinado son dos de las condiciones necesarias para un buen enmascaramiento. Cuando ambos oídos difieren suficientemente en agudeza, la intensidad del tono representado al oído más hipoacúsico puede alcanzar tan nivel que sea percibido por el menos hipoacúsico ya a través de la cabeza por vía aérea o bien por vía ósea. Cuando se trata de la obtención de umbrales vía ósea, el problema del enmascaramiento del oído contralateral adquiere toda su importancia, y en algunos casos, presenta tales dificultades, que es imposible. Es sabido que cuando se investiga un oído por vía ósea, en realidad lo que hacemos es estimular ambas cócleas a la vez con muy escasos decibelios de diferencia de uno a otro. Se debe la respuesta cruzada de una cóclea al examinar la otra, a que en la base del cráneo, ambos oídos internos están separados solamente por “2, 3 centímetros” de hueso sólido, muy buen conductor del sonido. Este hecho de la audición cruzada, era conocido desde hace tiempo y ya fue comprobada por los primeros otologístas con los diapasones. El falso RINNE negativo de LERMOYEZ y HAUTANT en las sorderas laberínticas unilaterales encuentran en este hecho su aplicación. La audiometría permitió estudiar mejor este fenómeno de la audición cruzada, e incluso nos permitió medirla. La diferencia entre la curva real vía ósea y la curva fantasma es de 5 a 7 decibelios. Es decir, en el examen de la vía ósea basta esta diferencia entre ambos oídos para que se produzca el “entrecruzamiento”. El objeto del enmascaramiento es mantener un oído “ocupado” mientras se examina el otro, pues se trata de un fenómeno acústico por medio del cual el umbral de audibilidad de un sonido es aumentado por la presencia de otro (“sonido enmascarante”), con lo que se logra mantener la membrana basilat ocupada con este ruido, estando entonces en periodo refractario para responder a los sonidos que aplicamos al otro oído, que es el que estamos examinando. El ensordecimiento total de un oído mediante el ruido es muy difícil de obtener pues se ha comprobado que no bastan 100 decibelios de ruido bilateral para hacer desaparecer completamente la conducción ósea en sujetos normales. En la práctica no examinamos oídos normales y además no interesa obtener un ensordecimiento completo sino solo un umbral menor del lado que ensordecemos. Finalmente, en cuanto a la vía ósea re refiere, terminaremos diciendo que el enmascaramiento es necesario, frecuente y difícil a veces totalmente imposible. Por lo que se refiere a la conducción aérea, la necesidad de eliminar el oído contralateral es menos acuciante y menos frecuente. El riesgo de la audición cruzada es aquí, mucho menos de temer que en la conducción ósea. Se conoce que un sonido emitido sobre un oído a través de un auricular puede alcanzar el otro oído por difusión aérea pericraneal y por vía transcraneal. Evitando la difusión pericraneal mediante unos auriculares correctos, solo nos que la posibilidad de la vía transcraneal, cuya eliminación exige el uso del enmascaramiento. Pero, así como en la conducción ósea bastaba una diferencia de 5 a 7 decibelios para que tuviera lugar el entrecruzamiento, en la conducción aérea es necesario que exista una diferencia de 55 a 60 decibelios para que aquella tenga lugar. Estos 60 decibelios separan pues netamente los dos oídos en lo que concierne a la conducción aérea. Amplio margen indudablemente, pero que no nos debe hacer olvidar la posibilidad de la audición cruzada y la necesidad de l enmascaramiento cuando se investiga la conducción aérea en un paciente con gran diferencia de audición entre ambos oídos. Todo enmascaramiento debe satisfacer dos condiciones fundamentales: A) EFICACIA: Debe excluir totalmente el oído no examinado evitando la audición contralateral. B) No debe repercutir en la audición del oído examinado. La acción del enmascaramiento debe pues situarse entre los dos límites: No debe ser ni tan débil que no cumpla la condición A, ni tan intenso que perturbe la audición del oído examinado. Por lo que refiere al criterio de EFICACIA, es sin duda fundamental. Para que un enmascaramiento sea eficaz, debe disminuir el umbral de la conducción ósea del oído que se quiere interrogar. No es necesario que este descenso sea muy por bajo, incluso a veces esto es contraproducente, como ya veremos en el segundo criterio. Para probar la eficacia de un enmascaramiento, vía ósea, podemos realizar la siguiente prueba: En un sujeto de audición normal, colocamos el vibrador óseo en cualquiera de las dos mastoides a su máxima intensidad. Entonces se envía el sonido enmascarante por ambos oídos vía aérea: Si el sujeto no percibe el sonido transmitido por el vibrador, a su máxima intensidad, y para toda la gama de frecuencias, decimos que el enmascaramiento realizado es plenamente eficaz. En ocasiones, para que un enmascaramiento sea eficaz había que darle tal intensidad que sobrepasaría o llegaría al llamado “umbral doloroso”. Esto ocurre como veremos en ciertos casos, con ciertos ruidos. Se comprende que si el sonido enmascarante repercute sobre el oído interrogado, los umbrales obtenidos en este serán más bajos que los reales. Podemos realizar una prueba para juzgar el valor del ensordecimiento con respecto a este criterio: En un sujeto de audición normal, se hallan los umbrales vía ósea para todas las frecuencias, de un oído, umbrales que si el audiómetro está bien reglado estarán alrededor del cero decibel. Se coloca el ensordecimiento en el oído opuesto, a una intensidad máxima como en la prueba de eficacia, se vuelven a medir los umbrales vía ósea del otro oído, y si estos no han variado, se puede afirmar que el enmascaramiento no repercute. De todos modos, para reducir al máximo este riesgo de repercusión, emplearemos siempre para excluir un oído el llamado “mínimum de ensordecimiento eficaz”. En resumen, un enmascaramiento es correcto cuando es capaz de descender el umbral de percepción vía ósea del oído que se desea excluir, por debajo del umbral de percepción ósea del oído interrogado sin disminuir el umbral de este oído interrogado. El cumplimiento de este criterio depende: - De la propia naturaleza de este ensordecimiento: Del principio y características de su acción, y veremos como ciertos procedimiento no son capaces de satisfacer ambos criterios. - De la hipoacusia misma, pues como veremos, un tipo de ensordecimiento sirve para tal hipoacusia pero no para otro tipo de sordera. EL OBJETO DE ESTE ESTUDIO ES: 1.- Revisar los distintos tipos de enmascaramientos empleados. 2.- Estudio comparativo de los ruidos diente de sierra y del llamado ruido blanco, con objeto de esclarecer cual de ambos cumple con ambos criterios y no es más útil en la práctica clínica. Para ello, seguiremos el siguiente PLAN DE TRABAJO: A) Descripción de los aparatos e instrumental usados en el presente trabajo. B) Características físicas de ambos ruidos, blanco y diente de sierra. C) Obtención de umbrales que originan cada tipo de ruidos en un oído normal y efecto sobre el oído opuesto de los distintos tipos de enmascaramiento a diferentes intensidades. D) Aplicación clínica de los distintos tipos de enmascaramiento. E) Juicio crítico sobre las distintas pruebas monoaurales y en especial sobre el método de RAINVILLE