Aportación al estudio de la inmunidad en el gran quemado

La inmunología, que a principios de siglo era considerada una rama de la Microbiología se ha convertido gracias al creciente desarrollo de la investigación en una disciplina científica independiente. Además de definir una nosología propia, los conceptos fisiopatológicos con base inmunológica están proporcionando nuevos enfoques diagnósticos y terapéuticos a un gran número de enfermedades y están ayudando a un mayor conocimiento de las respuestas orgánicas a los traumatismos. Técnicas inmunológicas, como los cultivos de células y tejidos ofrecen actualmente el mejor horizonte terapéutico para el tratamiento de los grandes quemados. Sin embargo no aparecen estudios sobre la inmunidad de estos traumatizados hasta la segunda mitad del siglo XX, cuando los cirujanos toman conciencia de que todo el extraordinario avance terapéutico constituido por el perfeccionamiento de la reanimación inicial, el tratamiento local, la nutrición adecuada y la cirugía precoz no han impedido que el 75% de los pacientes que fallecen con graves quemaduras lo hacen a consecuencia de la infección. Las sucesivas publicaciones sobre estos temas fueron alertándonos sobre hechos que podían tener una considerable repercusión sobre el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de los quemados que habitualmente atendimos en el Departamento de Cirugía Plástica y Quemados de la Ciudad Sanitaria Virgen del Rocío. Decidimos entonces contribuir con medios a nuestro alcance a la investigación de los problemas inmunológicos de los grandes quemados, con una Tesis en la que se plantearon dos estudios simultáneos: 1. Análisis de las variaciones inmunológicas humorales durante la fase aguda de las quemaduras. Teniendo en cuenta inicialmente los siguientes hechos: - Durante la fase inicial de una quemadura se produce una extravasación proteica a los espacios tisulares tanto mayor cuanto más extensa y profunda sea la quemadura. - La determinación de los valores de inmunoglobulinas y complemento durante este periodo muestra un descenso de los valores cuya etiología es atribuida por algunos autores al problema vascular y homeostático y por otros a la depresión del sistema inmunitario determinada por el trauma. - La medición de estos valores es actualmente una prueba accesible para la mayoría de los Servicio que dispongan de un Laboratorio de Inmunología. Nosotros hemos intentado investigar: a) Si la perdida de inmunoglobulinas y complemento es independiente o está relacionada con la extravasación del resto de las proteínas. b) Si afecta por igual a cada uno de ellos. c) Si las determinaciones posteriores pueden ser útiles para la vigilancia de la evolución de la infección. 2. Investigación de posibles alteraciones en el sistema de vigilancia inmunitaria en personas que han sufrido graves quemaduras. A la vista de las siguientes consideraciones: - La acción del calor sobre los tejidos determina la producción de una serie de elementos antigénicos que en su mayoría son proteínas desnaturalizadas, a los que ya se les reconoce una acción inmunodepresora sobre el sistema específico de defensas orgánicas. - Las masivas infecciones producen un elevado número de toxinas bactrianas con gran capacidad lesiva sobre las membranas celulares. - Son muy frecuentes en los quemados las infecciones por virus y hongos. - Además de la inmunodepresión debida a la propia quemadura muchos elementos terapéuticos utilizados actualmente tienen capacidad inmunodepresora. - Uno de los grupos celulares más profundamente alterados tras la quemadura son las células K, directamente implicadas en la vigilancia antitumoral. - En los últimos años se han popularizado los test cutáneos de hipersensibilidad retarda como procedimiento fiable para detectar anergias en diferentes grupos de enfermos. - La aplicación de estos test a quemados ha demostrado una alta incidencia de anergia en los grandes quemados, que se mantiene incluso entre 8 y 12 meses después de ser curado de sus lesiones. Con la práctica del test cutáneo en 90 pacientes supervivientes de grandes quemaduras hemos intentado investigar: a) Si la práctica de los test de valoración de la inmunidad celular “in vivo!” son útiles para detectar fallos en el sistema de vigilancia inmune de los quemados. b) Hasta cuando se mantiene la anergia que presentan muchos grandes quemados a lo largo de un año de seguimiento. c) Si los tests cutáneos tienen un valor como factor de predicción de sepsis en los quemados. Los mecanismos orgánicos de defensa pueden dividirse a título didáctico en tres líneas de resistencia. La exterior consiste en una barrera mecánica y secretoria que es la piel y las mucosas de las vías respiratorias y gastrointestinales. El mecanismo de defensa inespecífico y el sistema inmunitario específico constituyen las otras dos líneas defensivas interaccionadas entre sí. El sistema inespecífico es el encargado de desencadenar la primera reacción ante cualquier agresión sufrida por el organismo, incluyendo una reacción celular y otra humoral. El componente celular está constituido por células fagocitarias circulantes y células fagocitarias fijas en el bazo, hígado y órganos linfáticos que constituyen lo que conocemos como Sistema Retículo Endotelial. Una de estas células, el macrófago, desempeña además el importante papel de procesar los antígenos para presentarlos ante un inmunocito específico de la serie linfocitaria. El componente humoral consiste en una serie de sustancias solubles que regulan la reacción de los fagocitos estimulando la quimiotaxia y opsonización e inhibiendo la multiplicación intracelular de los microbios. Los componentes esenciales de este sistema son el complemento, las prostaglandinas, leucotrienes, lisozimas, fibronectina, proteínas de fase aguda y otros elementos. El sistema inmunitario específico se compone de linfocitos timo dependientes encargados de la inmunidad celular, linfocitos bursadependientes encargados de la producción de anticuerpos y los mediadores linfocíticos individuales que los interrelacionan. Los Linfocitos T se dividen, según su capacidad funcional en células citotóxicas, células cooperadoras o células supresoras. El Linfocito T supresor junto con los linfocitos B y los macrófagos juegan un importante papel en la regulación de la reacción inmunitaria controlando reacciones excesivas cuando la producción de factores solubles o inmunoglobulinas han alcanzado un nivel satisfactorio. Los estudios realizados hasta la fecha han demostrado que las quemaduras producen alteraciones en todos los elementos conocidos del sistema de defensa. Como ha señalado Warden recientemente, el resultado de esta alteración es una compleja y desconocida interacción entre nutrición, hipermetabolismo y trastorno inmunitario cuya esenia aún no está dilucidada. La creciente investigación en este campo va aportando nuevas técnicas de valoración e identificación de factores pronósticos y diagnósticos, proporcionando algunos ensayos terapéuticos alentadores y sobre todo aportando datos para una mejor comprensión de fenómenos fisiopatológicos como la cicatrización a los trastornos por inhalación de gases en el pulmón que probablemente originarán nuevas líneas de tratamiento. En esta tesis solo se ha abordado, por una parte el estudio de algunos factores de la inmunidad humoral, en un intento de clarificar el significado de sus variaciones, y por otra se ha realizado una valoración del estado de la inmunidad celular “in vivo” en los supervivientes de grandes quemaduras. Las conclusiones de este estudio se expresan a continuación. 1. El descenso de las inmunoglobulinas y de los factores C3 y C4 del complemento, en la primera fase de las grandes quemaduras, es un fenómeno común para todos los elementos proteicos contenidos en el plasma. 2. Nuestro estudio de las relaciones existentes entre las inmunoglobulinas y el resto de las proteínas plasmáticas, tanto en concentraciones como en volumen total, supone una cuantificación matemática definitiva, que refrenda una afirmación clínica conocida y descrita con anterioridad por muchos autores. 3. Esta evidencia no se obtuvo estudiando convencionalmente las diversas variables implicadas con métodos clínicos, analíticos y estadísticos habituales, sino aplicando al caso nº 21 yna exhaustiva metódica de toma de muestras y un análisis de resultados por medio de un algoritmo elaborado en ordenador, fruto de la colaboración entre la investigación clínica y la bioingeniería. 4. De este estudio parece deducirse que la determinación de inmunoglobulinas como parámetro indicador de la capacidad de defensa del organismo carece de valor si se realiza antes de estabilizar hemodinámicamente al gran quemado. 5. No obstante, los pronunciados descensos de los valores de inmunoglobulinas en la primera fase de la quemadura constituye un mal pronóstico vital, no “per se” sino como una manifestación más de las graves alteraciones en el intercambio hidroelectrolítico que también son detectados por la bajada de todos los componentes proteicos del plasma. 6. Las valoraciones posteriores, con los métodos nuestro alcance, no son efectivas para controlar la aparición de fenómenos sépticos, que pueden ser reconocidos más rápidamente con la medida de otros parámetros inmunológicos. 7. En ausencia de los medios diagnosticados más perfeccionados, la determinación de los valores del complemento C3 y C4 puede ayudar, como factor de predicción de sepsis en quemaduras, siempre que se estudien sus variaciones de forma continuada a partir de las 48 horas de la quemadura. 8. La encuesta epidemiológica muestra que ninguno de los que sufrieron graves quemaduras, y sobrevivieron a ellas, presentaron ningún tipo de enfermedad autoinmune. 9. Ninguno ha desarrollado tumoraciones de cualquier clase. 10. Gran parte de ellos poseen una capacidad de defensa aumentada contra mayoría de las enfermedades que comúnmente afectan a la población. 11. Los test cutáneos de hipersensibilidad retardada no son útiles para comprobar el estado de nutrición del gran quemado, que puede medirse mejor con otros métodos que eludan la dificultad que entrañan la poca disponibilidad de piel. 12. El estudio por medio de los test cutáneos de la inmunidad celular en quemador que habían sido alta entre 3 y 15 años atrás revela, al menos en principio, que la energía que estos pacientes pudieron presentar hasta los 6 meses de su alta, es reversible y que no existe una repercusión negativa de las grandes quemaduras sobre las inmunidad celular de tal manera que los grandes quemados supervivientes estén más predispuestos que el resto de la población a sufrir los procesos derivados de este trastorno inmunológico